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Dualer Endothelin-Rezeptor-Antagonismus:

Neueste Studienergebnisse in der Therapie der PAH

Von Prof. Ralf Ewert, Greifswald

Lübeck (10. April 2008) – Das Wissen um die Pathophysiologie der Pulmonalen Arteriellen Hypertonie (PAH) hat in den letzten Jahren große Fortschritte gemacht. Verschiedene Signalwege sind am Krankheitsgeschehen beteiligt, wobei dem Endothelin-1 (ET-1) besondere Bedeutung zugemessen werden kann. Mit dem Bosentan steht ein oral verfügbarer dualer Endothelin-Rezeptor-Antagonist (ET-RA) zur Verfügung, d.h. bei der Anwendung werden beiden im humanen System relevanten Rezeptoren für Endothelin gehemmt.

Seit Mai 2002 liegt die Zulassung im Bereich der Europäischen Union zur Behandlung der Pulmonalen Arteriellen Hypertonie (PAH) vor. Die Auswertung einer Anwenderdatenbank (TRAX) mit 4.623 Patienten zeigt u.a., dass die Therapie mit Bosentan sicher und gut verträglich ist. Diese Aussage basiert darauf, dass lediglich bei 3,2 % aller Patienten ein Therapieabbruch aufgrund von Nebenwirkungen (Transaminasen­anstiege) resultierte.

In dem Jahr 2007 sind zunehmend (in der Regel unkontrollierte) Studien zur Anwendung von Bosentan im Vergleich oder in Kombination mit anderen Substanzklassen bei der Behandlung der Patienten mit PAH durchgeführt und publiziert worden. So konnte gezeigt werden, dass bei der Portopulmonalen Form der pulmonalen Hypertonie Bosentan im Vergleich zum inhalativen Iloprost (nicht randomisiert!) wirksamer zu sein scheint (Hoeper Eur Respir J 2007).

Es wurde auch über 25 Patienten (IPAH und PHT assoziiert mit Kollagenosen) mit klinischer Verschlechterung unter einer Bosentan Monotherapie berichtet, die dann zusätzlich Sildenafil in unterschiedlich hohen Dosierungen (bis zu 3 x 100 mg/Tag) erhielten (Mathai Eur Respir J 2007). Unter der Kombination Bosentan und Sildenafil konnte bei den IPAH-Patienten (jedoch nicht bei den Kollagenosepatienten!) das Ausgangsniveau der Gehstrecke wieder erreicht werden. Dieser Sachverhalt bedarf weiterer Beobachtung, denn die Gabe von Sildenafil zeigt im Akutversuch eine signifikante Verbesserung der Hämodynamik (COMPASS-Studie).

Ob eine Gabe von Bosentan bei PAH Patienten schon im NYHA Stadium II eine sinnvolle Therapie darstellen kann, wurde in der EARLY-Studie geprüft. Von den beiden Endpunkten war die Reduktion des PVR nach 6 Monaten signifikant gebessert und die 6 Minuten Gehstrecke zeigte zumindest einen klaren Trend zur Verbesserung. Der klinisch relevante sekundäre Endpunkt (Zeit bis zur klinischen Verschlechterung) war in der Verumgruppe signifikant besser.

In einer open-label Verlängerungsstudie der BREATHE 5 Studie mit 37 Patienten mit Pulmonaler Hypertonie bei Eisenmenger Syndrom konnte eine signifikante Wirksamkeit nach 24 Wochen noch nachgewiesen werden (Gatzoulis Int J Cardiol. 2007). Beachtung sollte jedoch eine Mitteilung finden, welche bei Kindern mit angeborenen Herzfehlern einen Verlust der effektiven Wirkung von Bosentan nach einem Jahr signalisiert (van Loon Am Heart J 2007). Dagegen konnte bei 18 erwachsenen Patienten mit angeborenen Herzfehlern eine stetige Verbesserung der 6 Minuten Gehstrecke auch im 2. Jahr der Behandlung nachgewiesen werden (Diller Heart 2007).

Wenn die medikamentöse Therapie nicht mehr ausreicht wird im Einzelfall auch eine Lungentransplantation in Erwägung gezogen. Auf der Warteliste hatten die Patienten mit spezifischer Therapie (u.a. Bosentan) ein besseres Überleben als solche mit alleiniger Therapie mit Kalziumkanalblockern.

Referenzen

1.             Beghetti M et al ESC 2007; Abstract 1090 : Pharmacokinetics and safety profile of a novel formulation of bosentan in children with pulmonary arterial hypertension (PAH): FUTURE-1 study" European Heart Journal 2007; 28 (Abstract Supplement), 150.
2.             Diller et al. Heart 2007;93:974–976 Long-term safety, tolerability and efficacy of bosentan in adults with pulmonary arterial hypertension associated with congenital heart disease
3.             Galie N et al:  ESC 2007: European Heart Journal 2007; 28 (Abstract Supplement), 140.Abstract 1011 : Bosentan improves hemodynamics and delays time to clinical worsening in patients with mildly symptomatic Pulmonary Arterial Hypertension (PAH): results of the EARLY study"
4.             Gatzoulis et al Int J Cardiol. Int J Cardiol (Ireland), Jul 19 2007 [epub ahead of print] [Record Supplied By Publisher] Longer-term bosentan therapy improves functional capacity in Eisenmenger syndrome: Results of the BREATHE-5 open-label extension study
5.             Grünig et al. ESC 2007 European Heart Journal 2007; 28 Abstract 1012 Acute administration of Sildenafil in patients with pulmonary arterial hypertension (PAH) treated with Bosentan produced a significant hemodynamic response: results of the COMPASS-1 study.
6.             Hoeper et al. Eur Respir J 2007; [e-pub ahead of print] Experience with inhaled iloprost and bosentan in portopulmonary hypertension
7.             Mathai et al. Eur Respir J 2007; 29: 1–7 Addition of sildenafil to Bosentan monotherapy in pulmonary arterial hypertension
8.             Rubin et al. 132 (4): 487. (2007) Bosentan improves hemodynamics in patients receiving background sildenafil treatment: results from EARLY, a randomized, double-blind, placebo-controlled strdy in patients with mildly symptomatic pulmonary arterial hypertension
9.             Rubin LJ et al. Bosentan therapy for pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med. 2002; 346: 896-903.
10.             van Loon et al. Am Heart J 2007;154:776-782 Long-term effect of bosentan in adults versus children with pulmonary arterial hypertension associated with systemic-to-pulmonary shunt: Does the beneficial effect persist?