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Endokrinologische Kernkompetenz Schilddrüsenkarzinom

Leitlinien empfehlen rhTSH-stimulierte Tg-Bestimmung in der Nachsorge des differenzierten Schilddrüsenkarzinoms

Salzburg, Österreich (8. März 2007) – “Die Thyreoglobulin-Konzentration 6 Monate nach der initialen Behandlung des Schilddrüsenkarzinoms ist ein entscheidender Diagnoseparameter. „Die Tg-Bestimmung hat einen sehr hohen negativen Voraussage-Wert, wenn durch rh-TSH (Thyrotropin alpha, Thyrogen®, Genzyme) stimuliert wird“ so der Endokrinologe Professor George J. Kahaly aus Mainz während eines von Genzyme unterstützten Symposiums anlässlich der 51. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie.

Nach Abschluss der initialen Radioiodablation sind die wichtigsten Methoden der Nachsorge des Schilddrüsen-Karzinoms die Ultraschalluntersuchung, die Feinnadelbiopsie sowie die rhTSH-stimulierte Tg-Bestimmung unter LT4-Suppression.

Die lebenslange Nachsorge von Patienten mit differenziertem Schilddrüsenkarzinom ist von hoher prognostischer Bedeutung. Das gilt sowohl für Hochrisiko- als auch für Low-risk-Patienten. Die Einteilung der Patienten in die beiden Risikogruppen wird in den ansonsten weitgehend konformen Leitlinien der verschiedenen Gesellschaften jedoch kontrovers diskutiert. Während die ETA (europäische Leitlinien) die Risikostadien anhand des Tumordurchmessers definiert, hält sich die ATA (amerikanische Leitlinien) strikt an die TNM-Klassifikation nach AJCC/UICC2002.

Gute Prognose bei konsequenter Nachsorge

Die Rezidivrate beim differenzierten Schilddrüsenkarzinom liegt bei zwanzig bis dreißig Prozent innerhalb der ersten zehn Jahre nach Ersttherapie. Aber auch nach mehr als zwanzig Jahren bleibt ein Rezidivrisiko bestehen (J Clin Endocrinol Metab 90:2005). Bei adäquater und frühzeitiger Therapie sowie konsequenter Nachsorge bezeichnet Priv. Doz. Dr. Joachim Feldkamp von den Städtischen Kliniken Bielefeld die Prognose für die Patienten jedoch als gut.

Regelmäßige Tg-Messung wichtiger Bestandteil der Nachsorge

Nach operativer Entfernung der Schilddrüse empfehlen die aktuellen Leitlinien der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG) zur Vorbereitung der Ablation eine rhTSH-Stimulation als gleichwertige Alternative zur mehrwöchigen Karenz der Schilddrüsenhormone. So kann durch den Einsatz des rhTSH bereits im direkten Anschluss an die OP die Schilddrüsenhormon-Suppressionstherapie eingeleitet werden.

Die erste Kontroll-Untersuchung sollte sechs bis zwölf Monate später unter Fortführung der Thyroxin-Gabe erfolgen. Dabei werden der Hormonstatus überprüft, ein stimulierter Tg-Test und eine zervikale Sonographie durchgeführt. Weitere Kontrollen folgen im Einjahresrhythmus. Bei pathologischen Tg-Test- oder Ultraschall-Ergebnissen, wird der Befund mittels Feinnadelbiopsie abgeklärt. Ergeben sich eindeutige Hinweise auf ein Rezidiv, wird eine entsprechende Therapie eingeleitet. Bei Patienten ohne pathologische Befunde empfehlen ETA und ATA für die Nachsorge dann nur noch die regelmäßige Tg-Bestimmung und Ultraschalluntersuchungen.

Die regelmäßige Messung des Tg-Wertes gilt als wichtige Maßnahme zur Risikominimierung. Thyreoglobulin, so Feldkamp, sollte nach initialer Behandlung im Idealfall nicht mehr messbar sein. Läßt es sich jedoch im Serum nachweisen, so gilt das als sensitiver und spezifischer Tumormarker.

Erste Tg-Assays gab es bereits in den siebziger Jahren, erklärte Dr. Klaus Zöphel von der Universität Dresden in Salzburg. Ihre Sensitivität und Aussagekraft wurde seitdem kontinuierlich verbessert. Zöphel berichtete von eigenen Studienergebnissen, die zeigen konnten, dass Tg im Serum von Patienten mit differenziertem Schilddrüsen-Karzinom bis zu einer Konzentration von 0,03 ng/ml sicher und reproduzierbar nachgewiesen werden kann. Es muß jedoch eine prospektive Studie zur Bestätigung dieser Ergebnisse abgewartet werden, bevor eine TSH-suppressive Tg-Messung mit gleicher klinischer Sicherheit und ebenso hoher Sensitivität wie unter TSH-Stimulation empfohlen werden kann.

Hohe TSH-Spiegel erhöhen Sensitivität der Tg-Bestimmung

Die Tg-Bestimmung kann, so Feldkamp weiter, unter Fortsetzung der Thyroxin-Gabe durchgeführt werden. Allerdings sei die Messung in hypothyreotem Zustand wesentlich sensitiver. Dafür müssen jedoch die Patienten die Hormonsubstitution für mehrere Wochen unterbrechen – mit allen gesundheitlichen Einschränkungen einer Hypothyreose. Die Lebensqualität der Patienten ist in dieser Phase und den folgenden Wochen in starkem Maße beeinträchtigt. Als gleichwertige oder sogar höhere TSH-Stimulation bezeichnete Feldkamp die Gabe von rhTSH unter Fortsetzung der Thyroxin-Medikation. „Die rhTSH-stimulierte Thyreoglobulinbestimmung erlaubt in der Nachsorge von Schilddrüsen-Karzinom-Patienten eine gute Risikostratifizierung und Detektion der persistierenden Erkrankung.“ Aktuelle Studien zeigen, dass Tg-Werte < 0,5 ng/ml die Identifizierung vollständig tumorfreier Patienten mit einer ca. 98prozentigen Wahrscheinlichkeit ermöglichen. rhTSH-stimulierte Werte von über 2 ng/ml deuten auf eine Tumorpersistenz hin, die differentialdiagnostisch abgeklärt werden muss.

Per Ultraschall detektierte Knoten histologisch abklären

Die Schilddrüsen-Sonographie ist nach Angaben von Professor Roland Gärtner aus München die primäre bildgebende Untersuchung bei Verdacht auf eine Schilddrüsenerkrankung. Mit modernen Ultraschallgeräten sei eine Darstellung von Herdbefunden bis zu einem Durchmesser von 2 mm möglich.

Zusätzliche Informationen liefern die farbkodierte Dopplersonographie bzw. der Power-Doppler. Ihre Sensitivität, einen malignen Knoten im Bereich der Schilddrüse darzustellen, beträgt im Durchschnitt ca. 80 bis 86 Prozent, die Spezifität 85 bis 90 Prozent. Wobei, so Gärtner kritisch, die Qualität der Untersuchung in starkem Maße von der Erfahrung des Untersuchers abhängig sei.

Gleiches gälte im Übrigen auch für die Feinnadel-Biopsie, deren Sensitivität und Spezifität in etwa der Ultraschall-Untersuchung entspräche. Gärtner empfiehlt, Knoten, die in der Sonographie auf eine Malignität hinweisen, in jedem Fall histologisch abzuklären, auch dann, wenn die Feinnadel-Biopsie diesen Befund nicht bestätigt oder eine solche Beurteilung nicht möglich ist.