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Herbsttagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK)

Orale Antikoagulation bei Vorhofflimmern – Update 2014

Düsseldorf (10. Oktober 2014) – Nicht-VKA orale Antikoagulanzien (NOAC) haben nach Jahrzehnten des Stillstands Bewegung in die orale Antikoagulation bei Vorhofflimmern gebracht. Die rasante Entwicklung auf diesem Gebiet erfordert regelmäßige Updates zu wichtigen klinischen Aspekten sowie der Anwendung im Praxisalltag. Im Rahmen der Herbsttagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) gaben Experten auf einem Symposium von Daiichi Sankyo unter dem Vorsitz von Prof. Dr. Hans-Martin Hoffmeister, Solingen, und Prof. Dr. Norbert Frey, Kiel, einen aktuellen Überblick zur oralen Antikoagulation bei nichtvalvulärem Vorhofflimmern.

Die häufige Multimorbidität bei älteren Patienten kann den behandelnden Arzt zu einer Polypharmakotherapie mit kaum vorhersagbaren Interaktionen veranlassen.1 Wie Prof. Dr. Martin Wehling, Mannheim, ausführte, sind arzneimittelinduzierte Symptome oft für Krankenhauseinweisungen in der Geriatrie verantwortlich. Gerade bei geriatrischen Patienten ist es wichtig, eine bestehende oder neue Arzneimitteltherapie hinsichtlich des Risiko-Nutzen-Verhältnisses zu prüfen und auf dieser Basis eine geeignete Medikation auszuwählen. Dem altersassoziierten Rückgang der Nierenfunktion kommt hier eine besondere Bedeutung zu. Sie sollte daher im Alter engmaschig überprüft werden.

Ein typisches Beispiel ist die orale Antikoagulation bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern: Die Häufigkeit von nicht-valvulärem Vorhofflimmern nimmt mit dem Alter erheblich zu, sodass ein hoher Antikoagulationsbedarf besteht. Gleichzeitig ist die Blutungsneigung bei älteren Patienten generell erhöht, wobei dies kein Ausschluss für eine Antikoagulation darstellen sollte. Hinzu kommt die teilweise berechtigte Furcht vor Interaktionen mit Arzneimitteln durch die altersbedingte Polypharmazie, Nahrungsmittel und Begleiterkrankungen. Dies liefert laut Wehling eine Erklärung dafür, warum mit VKA behandelte Patienten in über 50 % der Fälle nicht gut eingestellt sind.

Bei der Therapie mit NOAC spielen im Gegensatz zu VKA Interaktionen mit Arzneimitteln oder Nahrungsmitteln im klinischen Alltag kaum eine Rolle. Die höhere Sicherheit der NOAC gegenüber VKA wurde in einer Metaanalyse von vier Phase-3-Studien bei 42.411 Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern auch für die Subgruppe der über 75-jährigen belegt.2

ENGAGE AF-TIMI 48: Subgruppendaten zu Edoxaban in dosisreduzierten Regimen

Für den von Daiichi Sankyo entwickelten Faktor Xa-Hemmer Edoxaban belegen aktuelle Daten einer Subgruppenanalyse der Phase-3-Studie ENGAGE AF-TIMI 48 (Effective aNticoaGulation with Factor XA Next GEneration in Atrial Fibrillation) die Wirksamkeit und Sicherheit auch für die Behandlung von Patienten mit hohem Blutungsrisiko.3, 4 Wie Prof. Dr. Andreas Goette, Paderborn, ausführte, wurde in dieser Studie bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern, bei denen aufgrund klinischer Faktoren (eingeschränkte Nierenfunktion, Körpergewicht ≤ 60 kg oder Komedikation mit starken P-Glykoprotein-Inhibitoren) ein erhöhtes Blutungsrisiko angenommen wurde, die tägliche Edoxaban-Dosis (60 mg 1x/d oder 30 mg 1 x/d) halbiert.3 Unter den Behandlungsregimen mit reduzierter Dosis zeigten sich im Plasma erniedrigte Edoxaban-Talspiegel und eine herabgesetzte Anti-Faktor-Xa-Aktivität. Dies hatte jedoch keinen Einfluss auf die Wirksamkeit von einmal täglich Edoxaban: Die Patienten waren in einem vergleichbaren Ausmaß vor Schlaganfällen und systemischen embolischen Ereignissen (SEE) geschützt wie Patienten, bei denen die Dosis nicht reduziert worden war.4 Allerdings zeigte sich eine deutlich größere relative Reduktion des Blutungsrisikos in den dosisreduzierten Behandlungsregimen.4

ENSURE in AF: Edoxaban bei Kardioversion

Eine weitere Phase-3-Studie untersucht die Wirksamkeit und Sicherheit von Edoxaban zur Prävention von Schlaganfällen und anderen Komplikationen bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern und Elektrokardioversion. ENSURE in AF (EdoxabaN vs. Warfarin in subjectS UndeRgoing cardiovErsIoN of Atrial Fibrillation) ist eine prospektive, randomisierte, offene Studie mit verblindeter Endpunkt-Auswertung (PROBE-Design: Prospective, Randomised, Open-Label, Blinded Endpoint Evaluation).5 In die Studie sollen 2.200 Patienten aus 284 Prüfzentren in 22 Ländern eingeschlossen werden.5

Nach den Worten von Prof. Dr. Paulus Kirchhof, Birmingham, Großbritannien, soll auch bei erfolgreicher Rhythmuskontrolle die orale Antikoagulation langfristig beibehalten werden. Zurzeit ist jedoch nur wenig über die Versorgung mit oralen Antikoagulanzien (OAC) von Patienten mit nichtvalvulärem Vorhofflimmern bekannt. Diese Lücke soll unter anderem auch das europaweite, vor kurzem von sieben auf neun Länder erweiterte Register PREFER in AF (PREvention oF thromboembolic events – European Registry in Atrial Fibrillation) geben.6 Die 1-Jahres-Daten von 6.412 Patienten zeigen, dass die im Jahr 2012 aktualisierten Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) zum Management von nicht-valvulärem Vorhofflimern7, in denen NOAC für die meisten Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern als bevorzugte Option zur oralen Antikoagulation empfohlen werden, zunehmend in der klinischen Praxis umgesetzt werden.6, 8 Bei Registerstart erhielten 82,3 %, zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung nach einem Jahr 80 % der Patienten OAC.8 Der Anteil der mit NOAC behandelten Patienten verdoppelte sich von 6,1 % auf 12,6 %.8 Gleichzeitig sank der Anteil der mit VKA behandelten Patienten von 66,3 % auf 61,8 %.8 Außerdem erhielten weniger Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern einen Plättchenhemmer, was ebenfalls für die Einhaltung der neuesten Empfehlungen spricht.7, 8

Weniger Hirnblutungen unter NOAC

Angenommen wird, dass 20 % aller ischämischen Schlaganfälle auf nicht-valvuläres Vorhofflimmern zurückgehen. Bei rund 30 % aller Schlaganfälle ist mit den üblichen diagnostischen Mitteln keine eindeutige Ursache auszumachen. In diesem Fall spricht man von ätiologisch ungeklärten oder „kryptogenen“ Schlaganfällen. Nach den Worten von PD Dr. Florian Masuhr, Berlin, ist davon auszugehen, dass etwa 10 % dieser als kryptogen eingestuften Hirninfarkte auf das Konto einer kardialen Embolie gehen, sodass sich die Häufigkeiten hier entsprechend verschieben. Dies unterstreicht erneut die Bedeutung von nicht-valvulärem Vorhofflimmern für das Schlaganfallrisiko und die Notwendigkeit einer ausführlichen Diagnostik des nicht-valvulären Vorhofflimmerns mit konsekutiver oraler Antikoagulation, selbst wenn nur eine einzelne Episode von nicht-valvulärem Vorhofflimmern nachgewiesen wird.

Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) und die Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) weisen in der S3-Leitlinie „Sekundärprävention des Schlaganfalls“ darauf hin, dass NOAC eine Alternative zu den VKA darstellen und aufgrund des günstigeren Nutzen-Risiko-Profils bevorzugt zur Anwendung kommen sollten.9 Als ein wichtiger klinischer Vorteil der NOAC gegenüber den VKA ist die geringere Rate an intrakraniellen Blutungen (ICH) anzusehen, die sich in den großen NOAC-Studien zur Zulassung bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern zeigte und in einer aktuellen Metaanalyse erneut bestätigt wurde.2

Über Edoxaban

Edoxaban ist ein einmal täglich oral einzunehmendes Antikoagulanz, das spezifisch den Faktor Xa – einen wichtigen Faktor in der Gerinnungskaskade, die letztlich zur Blutgerinnung führt – hemmt.10 Das globale klinische Entwicklungsprogramm für Edoxaban umfasst zwei Phase 3 Studien, HOKUSAI-VTE und ENGAGE AF-TIMI 48 (Effective aNticoaGulation with Factor XA Next Generation in Atrial Fibrillation), die zusammen insgesamt fast 30.000 Patienten einschlossen. Die Ergebnisse dieser Studien bilden die Grundlage für die Zulassungsprüfung für Edoxaban zur Prävention von Schlaganfällen und systemischen embolischen Ereignissen (SEE) bei Patienten mit nicht-valvulär bedingtem Vorhofflimmern sowie zur Behandlung einer TVT oder LE und zur Prävention rezidivierender symptomatischer VTE.3, 11 Zulassungsanträge für diese Indikationen laufen derzeit in den USA, der Schweiz und der EU.

Über Daiichi Sankyo

Daiichi Sankyo entwickelt und produziert innovative Arzneimittel, um wirksame Therapien für bislang unzureichend behandelte Krankheitsbilder anbieten zu können. Das gilt für Patienten in Industriestaaten ebenso wie für Menschen in Schwellen- und Entwicklungsländern. Das Unternehmen vermarktet Arzneimittel gegen Hypertonie, Hyperlipidämie und bakterielle Infektionen. In seiner Forschung und Entwicklung konzentriert sich Daiichi Sankyo auf neuartige Therapien in den Bereichen thrombotische Erkrankungen, Onkologie, Herz/Kreislauf und Stoffwechselerkrankungen. Mit dem „Hybridmodell“ hat Daiichi Sankyo eine Konzernstrategie entwickelt, die den unterschiedlichen Bedürfnissen der Patienten in den verschiedenen Arzneimittelmärkten gerecht werden und Wachstumsmöglichkeiten nutzen soll.

• Weitere Informationen finden Sie unter www.daiichisankyo.com oder www.daiichi-sankyo.eu

Referenzen 

1. Wehling, M., Peiter, A. Der Internist 2003; 44 (8): 1003–10
2. Ruff, C.T. et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet 2014; 383: 955–62
3. Giugliano, R. et al. Edoxaban versus Warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2013; 369: 2093–2104.
4. Ruff, C.T. et al. Relationship Between Edoxaban Dose, Anti-Factor Xa Activity, and Outcomes in the ENGAGE AFTIMI 48 Trial. Presented at ESC Congress 2014. Abstract-Nr. 5684
5. Goette, A. Edoxaban vs. Warfarin in Subjects Undergoing Cardioversion of Atrial Fibrillation (ENSURE-AF). In: ClinicalTrials.gov [Internet]. Bethesda (MD): National Library of Medicine (US). 2000–2014
6. Kirchhof, P. et al. Management of atrial fibrillation in seven European countries after the publication of the 2010 ESC Guidelines on atrial fibrillation: primary results of the PREvention oF thromboembolic events − European Registry in Atrial Fibrillation (PREFER in AF). Europace 2014; 16: 6–14
7. Camm, A. et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. European Heart Journal 2012; 33: 2719–47
8. Zamorano, J.L. et al. Trends in antithrombotic management of atrial fibrillation after the last update of ESC guidelines: follow-up data from the PREFER in AF registry [PREFER-in-AF-Abstract Nr. P6266 für den ESC-Kongress] 2014
9. Endres, M., Diener, H., Röther, J. Sekundärprävention des Schlaganfalls In: Diener HC, Weimar C, Kommission Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.). Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. 5. Auflage. Stuttgart: Thieme, 2012 oder www.dgn.org
10. Ogata, K. et al. Clinical safety, tolerability, pharmacokinetics, and pharmacodynamics of the novel factor Xa inhibitor edoxaban in healthy volunteers. J Clin Pharmacol 2010; 50: 743-753.
11. Büller, H. et al. Edoxaban versus warfarin for the treatment of symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med 2013; 369: 1406-1415.

Quelle: Daiichi Sankyo, 10.10.2014 (tB).