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Highlights vom ESH Kongress

Pflicht und Kür vereint: Blutdruck senken, Gefäße und Niere schützen

Königsbrunn (13. Juli 2010) – Inhibitoren des Renin-Angiotensin-Systems (RAS) stellen eine wichtige Therapieoption in der Behandlung der Hypertonie dar. Gerade die Vermeidung von renalen und kardiovaskulären Folgekomplikationen scheint mit ihnen greifbar zu sein. Für den gefäßprotektiv wirksamen Angiotensin-II-Rezeptorblocker (ARB) Olmesartan konnte nun in der ROADMAP-Studie gezeigt werden, dass sich das Risiko einer Nierenschädigung bei Typ-2-Diabetikern bereits frühzeitig reduzieren lässt. Diese Daten, die anlässlich des Jahrestreffens der European Society of Hypertension (ESH) präsentiert wurden, sowie weitere Kongress-Highlights zu aktuellen Themen der Hypertoniebehandlung wurden auf einer von DAIICHI SANKYO DEUTSCHLAND GmbH unterstützten Presseveranstaltung von Experten zusammengefasst und kommentiert.

Da Albumin als das kleinste Protein zuerst in den Urin gelangt, ist eine Albuminurie der sensitivste Marker für eine Nierenschädigung im Frühstadium. Die Mikroalbuminurie (20 bis < 200 mg/l Albumin im ersten Morgenurin) weist nicht nur auf eine gestörte Mikrozirkulation in der Niere, sondern auf einen Endothelschaden im gesamten Organismus. Sie ist deshalb sowohl ein Marker für ein erhöhtes renales Risiko, als auch ein wichtiger Prädiktor für kardiovaskuläre Ereignisse.(1) Die Feststellung einer möglichen Mikroalbuminurie sollte deshalb unverzichtbarer Bestandteil der Risikostratifizierung beim Hypertoniker sein, forderte Dr. Frank Dellanna (Düsseldorf). Dies gilt vor allem für Typ-2-Diabetiker mit Bluthochdruck, die ein besonders hohes kardiovaskuläres und renales Risiko aufweisen, wie der Nephrologe betonte.

Da eine Reduktion der Albuminausscheidung das Risiko für Nieren- und Herz-Kreislauf-Erkrankungen senkt, ist es wichtig, diesen Aspekt in der Hypertoniebehandlung zu berücksichtigen. Aus einem systematischen Cochrane-Review geht klar hervor, dass eine RAS-basierte Therapie die Progression einer diabetischen Nephropathie verzögern kann – und zwar größtenteils Blutdruck-unabhängig.(2)

ROADMAP – Mikroalbuminurie im Fokus

Trotz zahlreicher Belege für die verlangsamte Progression der Niereninsuffizienz unter ARB bei Typ-2-Diabetikern(3,4,5) lagen bisher nur wenige Daten vor, die den günstigen Einfluss dieser Therapie bereits frühzeitig, d.h. noch vor Auftreten einer Mikroalbuminurie dokumentieren. Deshalb wurden die Ergebnisse der Studie ROADMAP (Randomised Olmesartan And Diabetes Microalbuminuria Prevention) mit Spannung erwartet, wie Prof. Hermann Haller (Hannover) berichtete. In der randomisierten doppelblinden placebokontrollierten Multizenterstudie wurde erstmals untersucht, ob es möglich ist, mit Olmesartan die Entwicklung einer Mikroalbuminurie zu verhindern oder hinauszuzögern.(6) Dazu wurden 4.447 Typ-2-Diabetiker mit Normoalbuminurie und mindestens einem zusätzlichen kardiovaskulären Risikofaktor randomisiert, um entweder Olmesartan 40 mg/Tag oder Placebo zu erhalten. Patienten die den geforderten Zielblutdruck von < 130/80 mmHg nicht erreichten, wurden zusätzlich mit anderen Antihypertensiva als ARB oder ACE-Hemmern behandelt. Primärer Endpunkt war die Zeit bis zum Auftreten einer Mikroalbuminurie (gemessen im morgendlichen Spontanurin) in der Olmesartan-Gruppe versus Placebo-Gruppe.(6)

Die im Rahmen des ESH präsentierten Ergebnisse zeigen, dass die Therapie mit Olmesartan sich günstig gegen die Entwicklung von Nierenschäden auswirkt: So wurde das Risiko für die Entwicklung einer Mikroalbuminurie durch die Olmesartan-Therapie im Vergleich zu Placebo um 23 % reduziert (p = 0,01). Bei den Patienten, die zu Studienbeginn eine Hypertonie (Blutdruck ≥ 130/80 mmHg) aufwiesen (94 %), wurde das Risiko für das Auftreten einer Mikroalbuminurie sogar um 25 % reduziert (p = 0,0068). Patienten mit hohem systolischen Blutdruck (> 135 mmHg) und hohem Albumin-Kreatinin-Quotienten (> 4 mg/g) im Urin sowie niedrigem HbA1c-Wert (< 7,3 %) und einer geschätzten glomerulären Filtrationsrate (≤ 83,79 ml/min) vor Therapiebeginn profitierten am meisten von der Behandlung mit Olmesartan. Darüber hinaus wurde eine exzellente Blutdruckkontrolle erzielt, d.h. nahezu 80 % der Olmesartan- und ca. 72 % der Placebo-Patienten hatten am Studienende einen Blutdruck unter 130/80 mmHg.(7) Dies bestätigt die hervorragende blutdrucksenkende Wirkung von Olmesartan.

Mit fixer Kombination schneller und sicherer zum Ziel

Die in Leitlinien definierten Ziele einer antihypertensiven Therapie werden in der Praxis vom Großteil der behandelten Patienten nicht erreicht, bedauerte Prof. Reinhold Kreutz (Berlin). So liegt in Deutschland die Rate effektiv behandelter Hypertoniker nur bei einem Drittel und damit weltweit im Durchschnitt.(8) Laut Empfehlungen der ESH sollte das gesamte kardiovaskuläre Risiko bei der Behandlung von Hypertoniepatienten einbezogen werden. Favorisiert wird eine individualisierte Differentialtherapie je nach Begleiterkrankung. Zum Erreichen von Zielblutdruckwerten < 130/80 mmHg wird insbesondere bei Patienten mit hohem kardiovaskulären Risiko eine initiale Kombinationstherapie empfohlen, wobei fixen Kombinationen der Vorzug gegeben werden sollte.(9,10) „Fixkombinationen bieten auch vor dem Hintergrund einer Compliance-Verbesserung eine klare Chance, diese Situation zu optimieren“, so Kreutz.

Olmesartan stellt einen starken Partner für Fixkombinationen dar. Insbesondere die Kombination von Olmesartan mit dem Calciumantagonisten Amlodipin (SEVIKAR®) erwies sich in klinischen Studien als überaus effektiv und gut verträglich.(11,12) In der COACH-Studie(11) senkte die Kombination Olmesartan/Amlodipin in den Dosen 20/5, 40/5 und 40/10 mg den Blutdruck signifikant stärker als die jeweiligen Einzelsubstanzen (p < 0,001). Unter der höchsten Dosis 40/10 mg sank der diastolische Blutdruck im Mittel um 19 mmHg sowie der systolische um 30,1 mmHg.(11) In der OLAS-Studie(13) bei 120 Hypertonikern mit metabolischem Syndrom, die 26 Wochen mit Olmesartan/Amlodipin (OA) 20/5 mg oder mit Olmesartan/Hydrochlorothiazid (OH) 20/12,5 mg behandelt wurden, sanken bei vergleichbarer Blutdruckreduktion die Entzündungsmarker, Insulin und Adiponektin in der OA-Gruppe versus Ausgangswerte deutlich, unter der OH-Gruppe war der Einfluss geringer.

Die Ergebnisse der kontrollierten klinischen Studien werden, laut Kreutz, durch Daten der aktuellen nicht-interventionellen Studie SERVE(14) zur Anwendung von SEVIKAR® bei Patienten mit essenzieller Hypertonie bestätigt (der Patienteneinschluss erfolgte im Rahmen der zugelassenen Indikation von SEVIKAR®). Die Fixkombination aus Olmesartan und Amlodipin erwies sich hier auch im klinischen Alltag als wirksam und gut verträglich. So lag zu Studienbeginn bei einem Großteil der Patienten (39,8 %) eine Hypertonie Grad 2 vor. Nach 12 bis 18 Wochen kam es bei 44,6 % der Patienten zu einer Verschiebung in den hochnormalen Bereich und war zudem mit einer Verbesserung der Lebensqualität verbunden.(14) „Die Fixkombination aus Olmesartan und Amlodipin vereinigt somit zwei Substanzen miteinander, die sich innerhalb ihrer Klasse als effektiv und verträglich in der Blutdrucksenkung gezeigt haben und auch Hinweise auf eine mögliche Organprotektion vermuten lassen“, betonte Kreutz.(7,11,13,15,16)

Olmesartan bietet auch Gefäßschutz

Kreutz wies darauf hin, dass für den ARB Olmesartan blutdruckunabhängige antiatherosklerotische Effekte experimentell und klinisch untersucht wurden. In der EUTOPIA-Studie verminderte Olmesartan die vaskuläre Mikroinflammation(17) und kehrte in der VIOS-Studie das vaskuläre Remodelling kleiner Widerstandsgefäße um.(18) Eine Volumenreduktion von größeren Plaques in der A. carotis belegte die MORE-Studie.(19) Eine aktuelle japanische Studie (OLIVUS), in der stabile KHK-Patienten mit 40 mg Olmesartan oder Placebo zusätzlich zu ihrer kardiovaskulären Basistherapie behandelt wurden, kam zu einem vergleichbaren Resultat. Das mittels intravaskulärem Ultraschall untersuchte Atheromvolumen nahm bei den Kontrollen um 7,1 mm³ zu, während es unter Olmesartan um 2,6 mm³ abnahm.(20)

ACCOMPLISH bestätigt: RAS-Inhibitor plus Amlodipin effektiv

Dass eine initiale antihypertensive Kombinationstherapie mit einem RAS-Hemmer und Amlodipin selbst bei Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko einen günstigen Effekt auf die Progression einer Nephropathie hat, zeigte eine erst kürzlich publizierte spezielle Auswertung der ACCOMPLISH-Studie. Hierbei erwies sich die Kombination von RAS-Hemmer mit Amlodipin gegenüber der Kom­bination von RAS-Hemmer mit Hydrochlorothiazid als signifikant überlegen (p < 0,0001), indem sie die Progression einer Nephropathie in höherem Ausmaß verzögerte, resümierte Kreutz.(21)

Quellen

1. de Zeeuw et al.: J Am Soc Nephrol 2006; 17 (8): 2100-2105
2. Strippoli GFM et al.: Cochrane Database of Systematic Reviews 2006; Issue 4: CD006257
3. Ibsen H. et al.: Hypertension 2005; 45: 198-202
4. Lewis E.J. et al.: N Engl J Med 2001; 345: 851-60
5. Parving HH et al.: N Engl J Med 2001; 345: 870-878
6. Haller H. et al.: J Hypertens 2006; 24: 403-408
7. Haller H. ESH, Oslo 2010, Posterpräsentation
8. Kearny et al.: J Hypertens 2004; 22: 11-19
9. Mancia G. et al.: Eur Heart J 2007; 28: 1462-1536
10. Mancia G. et al.: Blood Pressure 2009; 18: 308-347
11. Chrysant et al.: Clin Ther 2008; 30 (4): 587-604
12. Volpe et al.: Clin Drug Invest 2009; 29: 11-25
13. Martinez-Martin F.J. et al.: ESH, Berlin 2008, Posterpräsentation
14. Bramlage P. et al.: DGIM, Wiesbaden 2010, Posterpräsentation
15. Dahlöf B. et al.: Lancet 2005; 366 (9489): 895-906
16. Jamerson K. et al.: N Engl J Med 2008; 359: 2417-2428
17. Fliser D. et al.: Circulation 2004; 110 (9): 1103-1107
18. Smith R.D. et al.: J Am Soc Hypertension 2008; 2(3): 165-172
19. Stumpe K.O. et al.: Ther Adv Cardiovasc Dis 2007; 1 (2): 97-106
20. Hirohata A et al.: J Am Coll Cardiol 2010; 55: 976-982
21. Bakris G.L. et al.: Lancet 2010; 375: 1173-1181

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• Dr. med. Frank Dellana: „Alarmsignal Niere! Frühzeitige Vorbeugung kardiovaskulärer und renaler Ereignisse zahlt sich aus“
  Abstract:  Abstract_Dellana.pdf (93.89 KB)
  Folien:     Keycharts_Dellanna.pdf (641.29 KB)

• Prof. Dr. med. Hermann Haller: „ROADMAP weist den Weg! Blutdrucksenkung und Erhaltung der Nierenfunktion beim Diabetiker“
  Abstract:  Abstract_Haller.pdf (92.19 KB)
  Folien:     Keycharts_Haller.pdf (262.77 KB)

• Prof. Dr. med. Reinhold Kreutz: „Zielgerichtet kombiniert! Olmesartan und Amlodipin: Blutdrucksenkung plus Gefäßschutz“
  Abstract:  Abstract_Kreutz.pdf (106.73 KB)
  Folien:     Keycharts_Kreutz.pdf (233.30 KB)

Quelle: Post ESH ROADMAP Pressekonferenz, Königsbrunn, 13. Juli 2010, zum 20th European Meeting on Hypertension (18. – 20. Juni 2010) der European Society of Hypertension (ESH) in Oslo (Norwegen). Veranstalter DAIICHI SANKYO DEUTSCHLAND GmbH (Medizin und Markt) (tB).