MEDIZIN

DOC-CHECK LOGIN

KHK-Patienten mit erhöhter Herzfrequenz profitieren von Ivabradin

Weimar (15. Mai 2009) – Eine Herzfrequenz über 70 Schläge pro Minute verschlechtert die Prognose von KHK-Patien­ten. Leitliniengerecht sollten diese sogar nur einen Puls von 55 bis 60 haben. Zur Reduktion einer erhöhten Herzfrequenz steht neben Betablockern auch der Wirkstoff Ivabradin zur Verfügung. Der If-Kanal-Hemmer be­einflusst den Blutdruck nicht.

„Eine Ruhe-Herzfrequenz von mehr als 70 Schlägen pro Minute ist ein kardio­vaskulä­rer Risikofaktor“, erklärte Prof. Dr. med. Karl Werdan, Halle/Saale, bei einem von Servier unter­stützten Symposium im Rahmen der „Herzaktion Weimar“ am 15. Mai 2009. Eine prognostische Be­deutung hat die erhöhte Herzfrequenz besonders für Patienten mit koronarer Herz­krankheit (KHK). Dies wurde laut Werdan in zahlreichen Studien nachgewiesen, etwa in einer Meta-analyse [1] mit insgesamt mehr als 30.000 Patienten, die bereits einen Myokardinfarkt erlitten hatten. Eine Reduktion ihrer Herzfrequenz um zehn Schläge pro Minute mittels Betablocker oder Kal­ziumkanalblocker erbrachte eine 30-prozentige Verringerung der kardialen Mortalität. Eine weitere Metaanalyse [2] hatte Ähnliches für Patienten mit Herzinsuffizienz gezeigt. Umgekehrt brachte eine multivariate Analyse [3] eine mehr als dreifach er­höhte Wahr­scheinlichkeit einer Ruptur koronarer Plaques bei einem Puls über 80 zutage.

Werdan erklärte, warum eine erhöhte Herzfrequenz gerade bei KHK-Patienten gesenkt werden sollte: „Das wirkt antianginös, verringert den Sauerstoffverbrauch des Herzmuskels und verlängert die Diastole, in welcher die Koronarien durchblutet werden und der Herzmuskel mit Sauerstoff ver­sorgt wird.“ Durch diesen antiischämischen Effekt werde die Schwelle zum Kammer­flimmern herauf­gesetzt und die Kontraktilität des Myokards erhöht. „Der Herzmuskel freut sich, wenn die Herzfre­quenz niedriger ist“, fasste Werdan zusammen. „Die Leitlinien empfehlen deshalb sogar eine Sen­kung auf 55 bis 60 Schläge pro Minute.“ Therapie der Wahl seien Betablocker.

Prof. Dr. med. Hüseyin Ince, Rostock, stellte indes klar, dass mit Betablockern allein nur jeder zweite Patient diesen Zielwert erreicht. Zudem schränkten Kontraindikationen und Unverträg-lichkeiten ihren Einsatz ein. Ince verwies auf den Wirkstoff Ivabradin (5,0 oder 7,5 mg in Procoralan® Filmtabletten von Servier). Ivabradin verlangsamt durch eine selektive Hemmung des If-Kanals die Herzfrequenz, ohne den Blutdruck zu beeinflussen. Diese Wirkung konnte in mehreren Studien für Ivabradin in Monotherapie oder in Kombination mit Betablockern gezeigt werden. So nahmen an der dreiarmigen INITIATIVE-Studie 939 Pa­tienten mit stabiler chronischer Angina pectoris teil [4]. Der If-Kanal-Hemmer Ivabra­din war hier Atenolol nicht unterlegen. In einer weiteren Studie mit etwa 900 Patienten [5] wurden 50 mg Atenolol allein mit der Kombination aus Atenolol und Ivabradin verglichen. Der If-Ka­nal-Hemmer erbrachte eine Pulsreduktion um weitere neun Schläge pro Minute, von zuvor knapp 70 direkt in den empfohlenen Bereich unter 60 hinein. Im Belastungs-EKG wurde die Zeit bis zur 1mm-ST-Senkung um 51 Sekunden verlängert, die Belastungsdauer wurde also deutlich verbessert und damit potenziell Le­bensqualität ge­wonnen.

Als „wegweisend“ bezeichnete Ince die BEAUTIfUL-Studie [6]: „Dies war die erste prospektive Studie zum Einfluss der Herzfrequenz auf die Prognose von Patienten mit koronarer Herzkrankheit und linksventrikulärer Dysfunktion“, lobte der Rostocker Kardiologe. Die Studienteilnehmer hatten eine stark eingeschränkte Herzfunktion mit einer Ejektionsfraktion (EF) unter 40 Prozent (durchschnittlich 32 Prozent, mit Zustand nach Herzinfarkt 88 Prozent). Ihre Herzfrequenz betrug mindestens 60 (durchschnittlich 72) Schläge pro Minute, Ein­schlusskriterium war zudem ein funktionierender Sinusrhythmus. „Von 12.100 gescreenten Pa­tien­ten wurden 10.900 tatsächlich eingeschlossen“, sagte Ince, „die Studienpopulation war also weit­gehend unselektiert und entsprach der alltäglichen Patientenklientel.“ Etwa je 90 Prozent erhielten bereits Inhibitoren des Renin-Angiotensin-Systems oder Betablocker; zumindest der Blutdruck war damit gut eingestellt (durchschnittlich 127/77 mmHg). Der mittlere Beobachtungszeit­raum betrug 19 Monate.

Die Patienten der Placebogruppe erhielten nun „best supportiv care“, dazu gehörten fast immer auch Betablocker. Die Teilnehmer in der Verumgruppe bekamen zusätzlich im Durchschnitt 6,2 mg Ivabradin zweimal täglich. „Alle Patienten wurden außerdem prospektiv in zwei Gruppen mit einer Ruhe-Herz­frequenz unter bzw. ab 70 eingeteilt“, so Ince. Schon bei den Patienten der Kontrollgruppe zeigte sich ein deutlicher prognostischer Einfluss der anfänglichen Ruhe-Herzfrequenz: Bei denjenigen mit einem Puls ab 70 Schlägen oder mehr lag die kardiovaskuläre Mortalität um 34 Prozent, die Zahl der Hospitalisie­run­gen wegen Herzinfarkts um 46 Prozent und wegen Herzinsuffizienz sogar um 53 Prozent höher; es waren 38 Prozent mehr Koronar-Revaskularisierungen notwendig.

Das eigentliche Studienziel war aber die Ermittlung des zusätzlichen therapeutischen Benefits durch Ivabradin. Dazu diente der primäre kombinierte Endpunkt aus kardiovaskulärem Tod und Kranken­haus­einweisungen wegen akuten Myokardinfarkts oder wegen neu aufgetretener oder aggravierter Herz­insuffizienz.  „Im Gesamtkollektiv gab es hier keinen Unterschied zwischen beiden Therapiere­gimes“, so Ince. „Beim Vergleich der Patienten mit einer Herzfrequenz ab 70 wurden aber mit Iva­bradin 36 Prozent weniger Hospitalisierungen aufgrund eines Herzinfarkts und 30 Prozent weniger Revaskularisierungen festgestellt; diese Subgruppe profitierte also sehr wohl von der zusätzlichen Ivabradin-Gabe.“ Der Puls dieser Patienten wurde von durchschnittlich 79 auf 66 gesenkt.

„Mit Ivabradin und einem Betablocker zusammen ist das Erreichen einer Herzfrequenz von 55 bis 60 bei sehr vielen KHK-Pa­tienten möglich“, folgerte Werdan. „Die Herzfrequenz ist so wichtig wie Blut­druck, Body Mass Index und Bauchumfang und sollte mit der gleichen Selbstverständlichkeit regel­mäßig ermittelt und bei Bedarf behandelt werden“, waren sich die Experten einig.

[1] Cucherat M et al, Eur Heart J 2007;28(24):3012-3019

[2] Swedberg K et al, Eur Heart J 1999;20:136-139

[3] Heidland UE, Strauer BE, J 2001Circulation;104:1477-1482

[4] Tardif JC et al, Eur Heart J 2005;26:2529-2536

[5] Tardif JC et al, Eur Heart J 2009;30:540-548

[6] Fox K et al, Lancet 2008;372:807-816

Quelle : Presseinformation der Firma Servier vom 09.06.2009.