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Kombinationstherapie statt Monotherapie

Lacosamid: Kombinationspartner für die Add-on-Therapie der Epilepsie mit klassischen Na+-Kanalblockern und Nicht-Na+-Kanalblockern

München (29. Januar 2011) – Knapp die Hälfte der Patienten, die unter Epilepsie leidet, lässt sich mit einer antikonvulsiven Monotherapie zufriedenstellend behandeln. „Unter bestimmten Voraussetzungen kann die zusätzliche Gabe einer weiteren Substanz sinnvoller sein als eine Monotherapie mit einer neuen Substanz“, betonte Dr. Nicolas Lang, Kiel, auf einer Presse-Konferenz der UCB Pharma GmbH. Für die Add-on-Therapie bei fokalen Epilepsien mit und ohne sekundäre Generalisierung gilt Lacosamid (Vimpat®) aufgrund eines neuen Wirkmechanismus und fehlender klinisch relevanter Interaktionen als geeignet 1. Sowohl in Kombination mit klassischen Natriumkanalblockern als auch mit Nicht-Natriumkanal-blockern reduziert Lacosamid die Anfallsfrequenz und verbessert die Responderraten, wie die Ergebnisse einer aktuell publizierten Post-hoc-Analyse hinweisen 2.

Obwohl seit Anfang der neunziger Jahre eine Vielzahl von Antiepileptika der zweiten Generation entwickelt wurde, ist die Situation für viele Patienten mit Epilepsie nach wie vor unbefriedigend. Mit einer antiepileptischen Monotherapie lassen sich lediglich 50 Prozent der Patienten kontrollieren, weitere 20 bis 25 Prozent mit einer Polytherapie.

Doch: „Ein Drittel der zusätzlich behandelten Patienten hat ein unbefriedigendes Resultat“, machte Professor Dr. Hermann Stefan, Erlangen, deutlich. Mit Lacosamid steht nun seit zwei Jahren eine weitere Option für die Add-on-Therapie fokaler Epilepsien mit und ohne sekundäre Generalisierung zur Verfügung. „Der bislang einzigartige Wirkmechanismus von Lacosamid, die gute Wirksamkeit und Verträglichkeit und die fehlenden klinisch relevanten Interaktionen machen Lacosamid zu einem idealen Kombinationspartner für die Add-on-Therapie.“

Kombinaitonstherapie bereits nach Versagen des ersten Antiepileptikums

Goldstandard im Indikationsfeld Epilepsie ist nach wie vor die Monotherapie, mit der Anfallsfreiheit erreicht werden soll. Doch die Kombinationstherapie ist anstelle der zweiten Monotherapie auf dem Vormarsch. Dieses „wiedererwachte Interesse an der Polytherapie“ hängt nach Ansicht von Lang mit der Verfügbarkeit geeigneter Antiepileptika wie Lacosamid zusammen sowie mit der Erkenntnis, dass die meisten Patienten mit refraktärer Epilepsie letztendlich doch mehrere Antiepileptika benötigen. „Eine „rationale“ Polytherapie bereits nach Versagen des ersten Antiepileptikums kann sinnvoll sein: wenn der Patient auf die erste Monotherapie partiell anspricht, sie gut verträgt, keine Interaktionen zu erwarten sind und ein hohes Anfallsrisiko besteht, sinnvoll“, so Lang. Eine Polytherapie ist zudem immer dann indiziert, wenn mit zwei sequentiellen Monotherapien die Anfälle nicht adäquat kontrolliert sind.

Post-hoc-Analyse zur Kombination mit (Nicht)-Na+-Kanalblockern

Lacosamid lässt sich als Add-on-Therapeutikum sowohl mit klassischen Natriumkanalblockern als auch mit Nicht-Natriumkanalblockern bestens kombinieren. Darauf weisen auch die Ergebnisse der explorativen Post-hoc-Analyse aus gepoolten Daten der drei randomisierten, doppelblinden und plazebokontrollierten Zulassungsstudien hin2.

Berücksichtigt wurden insgesamt 1.308 Studienpatienten, die je nach Kombinationspartner in zwei Gruppen stratifiziert wurden: Patienten, die zusätzlich zu Lacosamid mindestens einen klassischen Natriumkanalblocker einnahmen (NKB-Gruppe; n=1.077, 82 Prozent) und Patienten, die keinen klassischen Natriumkanalblocker einnahmen, sondern mindestens ein Antiepileptikum mit einem anderen Wirkmechanismus (Nicht-NKB-Gruppe; n=231, 18 Prozent).

Die demographischen Daten beider Subgruppen entsprachen denen der Gesamtpopulation und repräsentierten schwer behandelbare Patienten. So lag die mittlere Anfallsfrequenz bei 11,5 pro 28 Tage. Die überwiegende Mehrzahl der Patienten nahm 2 und mehr Antiepileptika ein. Lacosamid wurde als Add-on-Therapeutikum bis zur geplanten Zieldosis von täglich 200mg oder 400mg auf-titriert. Anschließend folgte eine Erhaltungsphase über zwölf Wochen.

Weniger Anfälle, mehr Responder

Die Ergebnisse der Post-hoc-Analyse lassen sich wie folgt zusammenfassen: Lacosamid senkte als Add-on-Therapeutikum sowohl in Kombination mit klassischen Natriumkanalblockern (wie z.B. Lamotrigin, Carbamazepin, Oxcarbazepin und Phenytoin) als auch mit Nicht-Natriumkanalblockern (wie z.B. Levetiracetam, Topiramat, Valproat u.a.) die Anfallsfrequenz und verbesserte die Zahl der Responder mit einer mindestens 50%igen Anfallsreduktion. Bei Patienten, die keinen klassischen Natriumkanalblocker einnahmen erhöhte sich die Ansprechrate unter einer Tagesdosis von 400mg insgesamt um 44,3 Prozent, in der NKB-Gruppe um 39,9 Prozent und in der Nicht-NKB um 62,3 Prozent. Die Zahl der Anfälle reduzierte sich insgesamt um 41,4 Prozent, dabei um 39 Prozent in der NKB-Gruppe und um 62,5 Prozent in der Nicht-NKB-Gruppe.

„Lacosamid ist gut verträglich“

Lacosamid erwies sich in Kombination mit allen Antiepileptika als gut verträglich 2. Nebenwirkungen wie Schwindel, Kopfschmerz, Übelkeit, Doppeltsehen und Erbrechen waren selten und dosis-abhängig. Die Inzidenz unerwünschter Ereignisse in der NKB-Gruppe entsprachen in etwa der Gesamtpopulation.

Bei Patienten, bei denen Lacosamid mit einem Nicht-Natriumkanalblocker kombiniert war, traten Nebenwirkungen seltener auf. Das Fazit von Lang: „Lacosamid ist in beiden Gruppen signifikant wirksamer gegenüber Placebo und gut verträglich. In der Kombination ohne klassische Natrium-kanalblocker gibt es Hinweise für eine akzentuierte Wirksamkeit und Verträglichkeit.“ Diesem positiven Signal aus der Post-hoc-Analyse müssten nun prospektive Studien folgen, so Lang.

Hohe Praxisrelevanz

Die Relevanz dieser guten Kombinierbarkeit von Lacosamid für den Patienten erläuterte Dr. Stefan Arnold, München, anhand von Fallbeispielen. Ein wesentlicher Vorteil, so Arnold, ist die zusätzliche Anfallsreduktion, die sich vielfach durch eine Kombinationstherapie mit Lacosamid erzielen lässt. Die Kombination mit Lacosamid ermöglichte aber auch in den von Arnold gezeigten Fällen eine Dosierungsreduktion der bestehenden antikonvulsiven Medikation, so dass bestehende Neben-wirkungen reduziert werden können und sich die Kombinationstherapie mit Lacosamid als besser verträglich erwies. „Es wird deutlich, dass sich mit einer frühen Add-on-Therapie das Therapieziel oft besser erreichen lässt„, so Arnold.

Literatur

• 1. Errington AC et al. The investigational anticonvulsant lacosamide selectively enhances slow inactivation of voltage-gated sodium-channels. Mol Pharmacol 2008; 73:157-1569
• 2. Sake J-K et al. A pooled analysis of lacosamide clinical trials data grouped by mechanism of action of concomitand epileptic drugs. CNS Drug 2010; 24(12): 1055-1068

Über Vimpat

In der Europäischen Union ist Vimpat® (Filmtablette, Sirup und Infusionslösung) für die Zusatzbehandlung fokaler Anfälle mit oder ohne sekundäre Generalisierung bei Epilepsiepatienten ab 16 Jahren zugelassen. Die maximale empfohlene Tagesdosis liegt für Vimpat® in der Europäischen Union bei 400 mg/Tag.

Vimpat® Lösung und Infusion können eingesetzt werden, wenn eine orale Anwendung vorübergehend nicht möglich ist. Vimpat® hat einen neuen Wirkmechanismus, der sich von den bisher zur Verfügung stehenden Antiepileptika unterscheidet. Der genaue Wirkmechanismus, über den Vimpat® seine antiepileptischeWirkung beim Menschen ausübt, muss noch vollständig aufgeklärt werden.

Quelle: Presse-Round-Table der Firma UCB Pharma zum Thema  „Lacosamid – ein idealer Kombinationspartner in der Epilepsie-Therapie?“. München, 29.Januar 2011 (tB).