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Mehr als nur Durchfall

Risikofaktoren als Hinweise für eine Clostridium-difficile-assoziierte Diarrhoe

Düsseldorf (25. März 2015) – Mit der Verbreitung hypervirulenter Stämme und der unangemessenen Anwendung von Antibiotika hat die Zahl der Clostridium-difficile-assoziierten Diarrhoen (CDAD) in den vergangenen Jahren zugenommen. Die Inzidenz der CDAD steigt sowohl im Krankenhaus als auch im ambulanten Bereich kontinuierlich an. (1, 2) Charakteristisch für eine Infektion mit Clostridium difficile sind vor allem häufige wässrige Durchfälle und Schmerzen im unteren Abdomen. Doch wann ist das „Symptom Durchfall“ nur die Folge eines harmlosen Infekts und wann handelt es sich wirklich um eine CDAD? Im Rahmen eines Pressegesprächs erörterten Experten, wie eine Clostridium-difficile-assoziierte Diarrhoe in der Praxis erkannt und effektiv behandelt werden kann. Dabei erweisen sich im Rahmen der Differenzial-diagnostik bestimmte Risikofaktoren wie eine vorangegangene Antibiotikatherapie oder ein erhöhtes Lebensalter als wichtige Hinweise für eine tatsächliche Infektion mit Clostridium difficile. Steht die Diagnose CDAD fest, gilt orales Vancomycin bei allen Schweregraden als überzeugende Therapieoption.

„Clostridium difficile wird durch die orale Aufnahme von Bakteriensporen übertragen. Normalerweise wird der Erreger von der Gesamtheit der den Darm besiedelnden Mikroorganismen – dem intestinalen Mikrobiom – in Schach gehalten“, erklärte Prof. Dr. Dieter Jahn, Mikrobiologe aus Braunschweig. „Kommt es jedoch zu Veränderungen des Mikrobioms, z.B. durch Antibiotika, kann sich das Bakterium im Darm vermehren und eine Infektion hervorrufen.“ Die Antibiotika-assoziierte Diarrhoe (AAD) ist die häufigste Nebenwirkung der Antibiotikatherapie, wobei die Verwendung von Antibiotika mit breitem Wirkspektrum wie Clindamycin, Fluorchinolone, Cephalosporine und Breitband-Penicilline das Risiko erhöht.(3-7) In 20 bis 30 % der AAD-Fälle ist Clostridium difficile die Ursache.(8)

Risikofaktoren beachten

Um Betroffene von Patienten mit harmlosen Durchfallerkrankungen zu unterscheiden, rät PD Dr. Anton Gillessen, Gastroenterologe aus Münster, auf weitere Risikofaktoren für eine CDAD zu achten: „Dazu gehören ein Krankenhausaufenthalt und ein Alter über 65 Jahre. Ältere Personen sind aufgrund ihrer geringeren Immunabwehr häufig anfälliger für Infektionen.“ Generell ist die Ansteckungsgefahr für Infektionen in Langzeitpflege-einrichtungen, Krankenhäusern und Reha-Einrichtungen höher als in der häuslichen Umgebung.(9) Zudem ist das Risiko, an einer CDAD zu erkranken, durch die Einnahme von Protonenpumpenhemmern erhöht: Durch die Anhebung des pH-Wertes im Magen wird die natürliche Barriere für pathogene Keime wie Clostridium difficile geschwächt. In einer Metaanalyse von 39 Studien konnte gezeigt werden, dass die Einnahme von Protonenpumpenhemmern mit einem 1,74-fach erhöhten Risiko für eine CDAD verbunden ist.(10) Vorerkrankungen wie Diabetes, Krebs, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen und Niereninsuffizienz sind aufgrund des geschwächten Immunsystems, der höheren Wahrscheinlichkeit eines Krankenhausaufenthaltes und der häufigeren Antibiotikatherapie weitere Risikofaktoren für eine Clostridium-difficile-assoziierte Diarrhoe und können das Risiko für einen schweren Verlauf erhöhen.(11-14)

Symptome richtig deuten und Diagnose sichern

Erste Warnzeichen für eine CDAD sind der abrupte Beginn und die mehrfach täglich auftretenden wässrigen Durchfälle mit charakteristisch fauligem Geruch sowie krampfartige Schmerzen im unteren Abdomen. Erhärtet sich etwa aufgrund der verschiedenen Risikofaktoren der Verdacht einer CDAD, kann eine Stuhluntersuchung Gewissheit geben: Hier werden die Clostridium difficile-Toxine A und B mittels ELISA oder die entsprechenden Toxin-Gene mittels PCR nachgewiesen. „Die Häufigkeit der CDAD im ambulanten Bereich ist nicht zu unterschätzen“, erläuterte Jahn. Denn wie eine prospektive Studie im niedergelassenen Bereich zeigte, enthielten 9,4 % (66 von 703) der Stuhlproben von Patienten mit Diarrhoe aus Arztpraxen Clostridium difficile-Toxine A und B. 53 % der Betroffenen (35 von 66) hatten sich außerhalb eines Krankenhauses infiziert.(15)

ESCMID empfiehlt orales Vancomycin

„Liegt eine CDAD vor, ist es wichtig, rechtzeitig eine geeignete und vor allem wirksame Therapie einzuleiten“, berichtete Prof. Dr. George Micklefield, Gastroenterologe aus Bassum. Als First-Line-Therapie bei schweren und komplizierten Fällen empfiehlt die European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) in ihren Leitlinien den Einsatz von oralem Vancomycin. (16) „Der Wirkstoff ist in der Formulierung Vancomycin ENTEROCAPS® 250 mg für alle Schweregrade der CDAD zugelassen und hat sich in der Praxis bewährt“, berichtete Micklefield. Das immer noch häufig eingesetzte Metronidazol ist dagegen weniger zeitgemäß: Denn seit den 2000er Jahren wird unter Metronidazol eine ansteigende Rate an Therapieversagern beobachtet. (17) Zudem weist die Substanz im Vergleich zu Vancomycin eine schlechtere Wirksamkeit auf (bei schweren Fällen 76 % unter Metronidazol vs. 97 % unter Vancomycin; p=0,02). (18) „Mit Blick auf die empfohlenen Strategien zum rationalen Einsatz von Antiinfektiva (Antibiotic Stewardship, ABS) sollte das im Jahr 2013 eingeführte Fidaxomicin aus meiner Sicht aktuell nur als Reserveantibiotikum eingesetzt werden“, erklärte Micklefield und empfiehlt gerade im ambulanten Bereich weiter den Einsatz von oralem Vancomycin. Die Einbettung des Wirkstoffs in eine Polyethylenglykol-Matrix sorgt bei den Vancomycin ENTEROCAPS® 250 mg für hohe Wirkstoffkonzentrationen im Darmlumen. Studien weisen außerdem auf eine geringere Rezidivrate mit höheren Vancomycin-Dosen > 500 mg/Tag (entsprechend einer Dosierung von 4 x 250 mg/Tag oder 4 x 500 mg/Tag) hin.(19-20) Die geringere Resorption von Vancomycin ENTEROCAPS® 250 mg aus dem Magen-Darm-Trakt überzeugt zudem durch ein geringes Risiko für systemische Nebenwirkungen. (21) „Orales Vancomycin ist damit mit einer Wirkstärke von 250 mg für mich Mittel der Wahl“, so Micklefield abschließend.

Literaturverweise 

1. RKI, Epidemiologisches Bulletin 27/2014: 233-40.
2. NRZ-Referenzdaten, CDAD KISS, 2007-2013.
3. RKI, Epidemiologisches Bulletin 24/2009: 233-42.
4. Brown et al., Antimicrob Agents Chemother 2013; 57: 2326-32.
5. Wiström et al., J Antimicrob Chemother 2001; 47: 43-50.
6. Owens et al., Clin Infect Dis 2008; 46 (Suppl 1): S19-31.
7. Slimings et al., J Antimicrob Chemother 2014; 69: 881-91.
8. Schneider et al., Dtsch Arztebl 2007; 104: A1588-94.
9. Rodriguez et al., Anaerobe 2014; 30: 184-7.
10. Kwok et al., Am J Gastroenterol 2012; 107: 1011-9.
11. Wenisch et al., Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012; 31: 1923-30.
12. Ananthakrishnan et al., Gut 2008; 57: 205-10.
13. Chopra et al., Expert Rev Anti Infect Ther 2010; 8: 1113-9.
14. Shakov et al., Am J Infect Control 2011; 39: 194-8.
15. Weil et al., Int J Antimicrob Agents 2007; 29 (Suppl 2): S69, 17th ECCMID, O329.
16. Debast et al., Clin Microbiol Infect 2014; 20 (Suppl 2): 1-26.
17. Aslam et al., Lancet Infect Dis 2005; 5: 549-57.
18. Zar et al., Clin Infect Dis 2007; 45: 302-7.
19. Lam et al., Int J Antimicrob Agents 2013; 42: 553-8.
20. McFarland et al., Am J Gastroenterol 2002; 97: 1769-75.
21. Fachinformation, Vancomycin ENTEROCAPS® 250 mg, Stand April 2014.

• Weitere Informationen sind unter www.vancomycin.de zu finden.

Über RIEMSER Pharma GmbH

Die RIEMSER Pharma GmbH ist ein wachsendes europäisches und international agierendes Spezialpharmazeutika-Unternehmen, das Arzneimittel für komplexe Krankheiten mit hohem medizinischen Bedarf vermarktet, verkauft und vertreibt. Mit einem strategischen Expansionskurs baut RIEMSER seine Marktposition vor allem in europäischen Schlüsselmärkten und für ausgewählte Indikationsbereiche aus. Durch den zielgerichteten Erwerb von Produkten und die strategische Akquisition von Unternehmen sowie ein hoch entwickeltes Life-Cycle-Management verfügt RIEMSER über eine starke Produktpipeline und generiert eine stabile Wertschöpfung. RIEMSER hat sich als moderne europäische Plattform für die Vermarktung von Spezialpharmazeutika etabliert und ist ein idealer Partner für innovative Pharmaunternehmen, die neue Märkte für ihre Spezialpharmazeutika erschließen oder die Lebensdauer und Ertragskraft ihrer Produkte verlängern und steigern möchten. Als verantwortungsbewusstes Unternehmen der Pharmaindustrie engagiert sich RIEMSER in diversen medizinischen Netzwerken. Dazu gehören unter anderem der Verein Arzneimittel und Kooperation im Gesundheitswesen, der Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie und die Deutsche Krebsgesellschaft.

Quelle: RIEMSER Pharma, 25.03.2015 (tB).