MEDIZIN

DOC-CHECK LOGIN

Neue ESC-Leitlinien

Prasugrel als First-Line-Therapieoption in der Behandlung von ACS-PCI-Patienten mit STEMI und NSTEMI/UA

Düsseldorf (9. Oktober 2014) – Bei einem Herzinfarkt muss das verschlossene Gefäß schnellstmöglich mittels perkutaner Koronarintervention (PCI) revaskularisiert werden, um den Schaden am Myokard gering zu halten. Welches Vorgehen ist jedoch bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS) und Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI) oder instabiler Angina pectoris (UA) das richtige? Welche Empfehlungen geben die neuen gemeinsamen Leitlinien zur myokardialen Revaskularisierung der European Society of Cardiology (ESC) und der Europäischen Gesellschaft für Herz- und Thoraxchirurgie (EACTS)?1 Darüber diskutierten Experten auf einem von Daiichi Sankyo Deutschland und Lilly Deutschland unterstützten wissenschaftlichen Symposium anlässlich der Herbsttagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) in Düsseldorf.

Ein weiterer wichtiger Behandlungsaspekt ist die begleitende duale Thrombozyten-Aggregationshemmung (TAH) bei ACS-PCI. Nach einer Gabe zum richtigen Zeitpunkt ist sowohl bei STEMI- als auch bei NSTEMI/UA eine potente und schnell einsetzende TAH von großer Bedeutung. Hierbei können moderne Plättchenhemmer wie Prasugrel (Efient®) gegenüber dem älteren Clopidogrel Vorteile aufweisen, wie die Ergebnisse der großen TRITON-TIMI 38 Studie zeigten.**2 Prasugrel ist seit nunmehr fünf Jahren verfügbar.

ACS-Patienten mit STEMI – rasches Vorgehen und effektive TAH erforderlich

Herzinfarktpatienten mit ST-Hebung müssen schnellstmöglich in ein Herzkatheterlabor, betonte Prof. Matthias Leschke, Esslingen. Anhand eines typischen Patientenfalles erläuterte er das Vorgehen im Kontext der neuen ESC-Leitlinien.1 Im Rahmen der primären PCI (pPCI) sollte in der Regel nur das akut betroffene Gefäß alleine („culprit lesion“) wieder geöffnet werden, erklärte Leschke die Leitlinienempfehlungen.

Für eine erfolgreiche Reperfusionstherapie sei auch von großer Bedeutung, dass – leitlinienkonform – zur primären PCI eine effektive TAH mit einem P2Y12-Inhibitor wie Prasugrel erfolge, so Leschke weiter.1 In der TRITON-TIMI 38 Studie wurden für Prasugrel Vorteile gegenüber Clopidogrel für das gesamte ACS-PCI-Kollektiv gezeigt:**2 Der primäre kombinierte Endpunkt (kardiovaskulärer Tod, nicht-tödlicher Myokardinfarkt, nicht-tödlicher Schlaganfall) trat in der Gesamtgruppe der mit Prasugrel behandelten ACS-PCI-Patienten signifikant seltener ein als in der Clopidogrel-Gruppe (9,9 % vs. 12,1 %). Dies entspricht einer relativen Risikoreduktion (RRR) von 19 % (p < 0,001) für die Prasugrel-Gruppe. Das Risiko schwerer nicht-bypassbedingter (Non-CABG) Blutungen, einschließlich tödlicher Blutungen, war in der Gesamtpopulation der Studie bei Prasugrel (Inzidenz 2,4 %) im Vergleich zu Clopidogrel (1,8 %) signifikant erhöht.2

Bei ähnlicher Verträglichkeit von Prasugrel vs. Clopidogrel (bzgl. schwere Non-CABGBlutungen nach TIMI-Kriterien) zeigte die präspezifizierte Subgruppenanalyse der ACSPCI-Patienten mit STEMI eine weitere RRR (21 %; 10,0 % vs. 12,4 %; p = 0,0221) unter Prasugrel.*3

Neue Hochrisikokriterien in den Leitlinien für die interventionelle Therapie bei NSTEMI-Patienten1

Wie das Vorgehen bei ACS-Patienten mit NSTEMI entsprechend der neuen Leitlinien aussehen kann, demonstrierte Prof. Andreas Schäfer anhand eines 61-jährigen Patienten mit bekannter Mehrgefäßerkrankung, Zustand nach CABG vor drei Jahren, Hypertonie und Diabetes mellitus. Aufgrund verminderter Belastbarkeit und aktuell starkem thorakalem Druckgefühl unter Belastung mit Ausstrahlung in den Kiefer wurde er in der Notaufnahme vorstellig. Im EKG zeigte sich keine ST-Hebung, Troponin war initial negativ. Die neuen Leitlinien empfehlen eine akute Koronarangiographie (CAG) innerhalb von zwei Stunden, wenn der Patient eine der drei primären Hochrisikokriterien – hohes ischämisches Risiko (GRACE-Score > 140), ST-Hebung, relevanter Troponinanstieg bzw. -abfall – aufweist, erläuterte Schäfer.1 Sekundäre Kriterien für eine akute CAG sind u.a. Diabetes, Niereninsuffizienz und verminderte linksventrikuläre Funktion.1 Da der Patient (niedriger GRACE-Score, keine ST-Hebung) dann doch einen deutlichen Troponinanstieg zeigte, wurde er sofort einer PCI unterzogen und mit DES (Drug Eluting Stent) versorgt. „Mit dem raschen Setzen der Stents haben wir bei diesem Patienten das Revaskularisierungsziel erreicht“, berichtete Schäfer.

Prasugrel auch Therapieoption bei ACS-PCI-Patienten mit NSTEMI/UA

Schäfer betonte, dass auch ACS-PCI-Patienten mit NSTEMI/UA eine effektive TAH benötigen. TRITON-TIMI 38 habe die signifikant effektivere TAH von Prasugrel versus Clopidogrel bei diesen Patienten (RRR 18 %; 9,9 % vs. 12,1 %; p = 0,002) gezeigt.*2 Bestätigt wurde dies durch eine zusätzliche Analyse (post hoc) der NSTEMI-Kohorte der TRITON-TIMI 38, die entsprechend der Zulassungsindikation (ACS-PCI-Patienten ohne TIA/Schlaganfall in der Anamnese, mit einem Körpergewicht ≥ 60 kg sowie einem Alter < 75 Jahre)# und einer Behandlungsdauer von 12 Monaten ausgewertet wurden, erklärte Schäfer.4 Hierbei zeigte sich die bekannte signifikante Reduktion des ischämischen Endpunktes (HR 0,73, 95 % KI 0,62–0,87), während das Risiko für schwere Non-CABG-Blutungen in dieser Subgruppe vergleichbar mit Clopidogrel war (HR 1,02, KI 0,65–1,60).*4

ACS-Patienten mit NSTEMI sollten laut Schäfer erst nach Klärung des Koronarstatus und zur PCI mit einem P2Y12-Inhibitor behandelt werden. Die ACCOAST-Studie (mit Prasugrel) habe ergeben, dass eine Vorbehandlung gegenüber der Gabe zur PCI bei NSTEMI-ACS die ischämischen Ereignisse gleichermaßen reduziert, jedoch mit einem signifikant erhöhten Blutungsrisiko für Major- und Minor-Blutungen nach TIMI-Klassifikation einhergeht.5 Ist der Koronarstatus – innerhalb von 24 Stunden – geklärt, sollte die TAH mit Prasugrel zur PCI bei NSTEMI entsprechend initiiert werden, so Schäfer. In die genannte Post-hoc-Analyse wurde auch die UA-Kohorte (entsprechend der Zulassungsindikation# Behandlung über 12 Monate) einbezogen.4 Auch für diese Subgruppe zeigte sich eine signifikante Reduktion des ischämischen Endpunktes (HR 0,72, 95 % KI 0,53–0,98, p < 0,05) im Vergleich zu Clopidogrel bei einem statistisch nicht signifikant erhöhten Risiko für schwere Non-CABG-Blutungen (HR 1,32, 95 % KI 0,70–2,48).*4

Da es sich bei dem vorgestellten NSTEMI-Patienten um einen Diabetiker handelt, fiel die Entscheidung bei der TAH in doppelter Hinsicht zugunsten von Prasugrel aus, berichtete Schäfer. Denn die präspezifizierte Subgruppenanalyse der Diabetiker in TRITON-TIMI 38 habe gezeigt, dass der primäre Endpunkt unter Prasugrel ebenfalls signifikant gegenüber Clopidogrel gesenkt wurde (RRR 30 %, p < 0,001), während das Risiko für schwere Non-CABG-Blutungen in der Subgruppe vergleichbar mit Clopidogrel war (Prasugrel 2,5 %, Clopidogrel 2,6 %).*6

TAH für 12 Monate bei ACS-PCI von großer Bedeutung

Prof. Albrecht Elsässer, Oldenburg, zeigte anhand einer weiteren Kasuistik, was passiert, wenn ein Patient mit einer Mehrgefäßerkrankung und einem Stenting die Plättchenhemmung mit einem P2Y12-Inhibitor bereits nach gut vier Monaten wegen einer anstehenden Zahnoperation absetzt: Der Patient erlitt nach zehn Tagen ohne TAH einen akuten Infarkt, hervorgerufen durch eine Stentthrombose. „Für fast die Hälfte der Patienten endet eine Stentthrombose tödlich“, warnte Elsässer.7 Wobei die häufigste Ursache für die Thrombose das frühzeitge Absetzen der TAH ist. „Wenn die Dauer der Plättchenhemmung zu kurz ist, steigt die Rate der Stentthrombosen an“, betonte Elsässer.

In TRITON-TIMI 38 weisen die Ergebnisse der präspezifizierten Subgruppenanalyse der ACS-PCI-Patienten mit Stentthrombosen deutlich auf eine Reduktion der Gesamt-Stentthromboserate (52 %, p < 0,0001) im Vergleich zu Clopidogrel hin.*8 Die Verringerung der Stentthrombosen wurde zu frühen (innerhalb von 30 Tagen) und zu späten (nach 30 Tagen) Zeitpunkten beobachtet (RRR 59 %, p < 0,0001 bzw. 40 %, p = 0,03), berichtete Elsässer.*8 Zudem zeigte sich in TRITON-TIMI 38 unter der Erhaltungsdosis Prasugrel versus Clopidogrel eine signifikant geringere Rate sowohl an primären als auch an sekundären Endpunkt-Ereignissen (p < 0,001), was ebenfalls für eine längere Gabe von Prasugrel spräche.**9 Darüber hinaus ließ sich laut Elsässer ein eindeutiger klinischer Benefit für Prasugrel im Vergleich zu Clopidogrel während der frühen und der späten Phase der Studie nachweisen.**10

„Diese Studienergebnisse unterstreichen eindrucksvoll die Notwendigkeit, Prasugrel bei ACS-PCI# über den gesamten in den Leitlinien empfohlenen Zeitraum von einem Jahr zu geben“, lautete das Fazit von Elsässer.1

Hintergrundinformationen zu Efient®

Prasugrel, ein oraler Thrombozyten-Aggregationshemmer, wurde von Daiichi Sankyo Company, Limited (TSE: 4568), und seinem Forschungspartner Ube Industries, Ltd., erstmals synthetisiert und in Kooperation mit Eli Lilly and Company (NYSE: LLY) weiterentwickelt. Prasugrel kann die Thrombozytenaktivierung und damit die Aggregation hemmen, indem es den Adenosindiphosphat(ADP)-Rezeptor P2Y12 an der Thrombozytenoberfläche besetzt und blockiert. Die Zulassung von Prasugrel in Kombination mit ASS für die Prävention und Reduktion von atherothrombotischen Ereignissen bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS), die sich einer perkutanen Koronarintervention (PCI) unterziehen müssen, wurde von der Europäischen Kommission und der Swissmedic erteilt.

Zum akuten Koronarsyndrom (ACS)

Als akutes Koronarsyndrom fasst man die instabile Angina pectoris sowie Myokardinfarkte mit und ohne ST-Streckenhebung zusammen. Bei der Koronaren Herzerkrankung sind die Koronararterien, die den Herzmuskel mit Sauerstoff versorgen, durch Ablagerungen so verengt oder verlegt, dass der Blutfluss zum Herzen bedeutsam eingeschränkt wird. In schweren Fällen kann zudem ein Blutgerinnsel die Koronarien teilweise oder ganz blockieren und die Blutzufuhr unterbrechen – die Folge ist dann ein akutes Koronarsyndrom, im schlimmsten Fall ein Herzinfarkt.11 In vielen Fällen unterziehen sich ACS-Patienten einer Katheterintervention, bei der in der Mehrzahl der Fälle auch ein Koronarstent gesetzt wird, um die Blutgefäße offen zu halten und zu stützen.11

Zur Kooperation von Daichii Sankyo und Eli Lilly and Company

Daiichi Sankyo und Eli Lilly and Company entwickeln und vermarkten gemeinsam den oralen Thrombozyten-Aggregationshemmer Prasugrel, der von Daiichi Sankyo und seinem Forschungspartner Ube Industries entdeckt wurde.

Zu Daiichi Sankyo Company, Limited

Daiichi Sankyo Company, Limited, entstand 2005 durch eine Fusion von zwei führenden bereits seit über einem Jahrhundert existierenden, japanischen pharmazeutischen Unternehmen. Das Unternehmen ist weltweit tätig und sucht nach innovativen pharmazeutischen Wirkstoffen, mit denen die Lebensqualität von Patienten weltweit verbessert werden kann. Das Unternehmen nutzt sein gebündeltes Wissen und seine Kompetenzen in den Bereichen Herz-Kreislauf-Krankheiten, Krebs, Stoffwechselstörungen und Infektionen als Grundlage für die Entwicklung eines vielseitigen Produktangebots und einer breit gefächerten F&E-Pipeline.

Zu Lilly

Eli Lilly and Company ist eines der global führenden Unternehmen im Gesundheitswesen. Lilly vereint Fürsorge mit Forschergeist für ein besseres Leben der Menschen weltweit. Gegründet wurde das Unternehmen vor mehr als hundert Jahren von einem Mann, der sich der Entwicklung und Herstellung qualitativ hochwertiger Medikamente mit dringendem medizinischem Bedarf verschrieben hatte. Diesem Ziel sind wir bis heute treu geblieben. Überall auf der Welt arbeiten Lilly-Mitarbeiter daran, Medikamente zu entdecken, die das Leben verändern können und sie denjenigen zur Verfügung zu stellen, die sie benötigen. Die Menschen bei Lilly helfen, Krankheiten und Behandlungsmöglichkeiten besser zu verstehen und setzen sich ehrenamtlich für das Gemeinwohl ein.

Wenn Sie mehr über Lilly erfahren wollen, besuchen Sie uns auf unserer Website unter www.lilly-pharma.de

Anmerkungen

• * Subgruppenanalyse: Prasugrel + ASS wies im Gesamtkollektiv der TRITON-TIMI 38 Studie ein signifikant erhöhtes Risiko für schwere Blutungen (Non-CABG und CABG) im Vergleich zu Clopidogrel + ASS auf.
• ** Prasugrel + ASS wies im Gesamtkollektiv der TRITON-TIMI 38 Studie ein signifikant erhöhtes Risiko für schwere Blutungen (Non-CABG und CABG) im Vergleich zu Clopidogrel + ASS auf.
• § Die Gesellschaften sind gesellschaftsrechtlich nicht, auch nicht als BGB-Gesellschaften, verbunden.
• # Nach Fachinformation sollen Patienten keine TIA/Schlaganfall in der Anamnese, kein erhöhtes Blutungsrisiko und keine sonstigen Kontraindikationen aufweisen. Bei Patienten mit einem Körpergewicht < 60 kg sollte die tägliche Erhaltungsdosis von 10 mg auf 5 mg reduziert werden. Für Patienten ≥ 75 Jahre wird eine Efient®-Behandlung im Allgemeinen nicht empfohlen.Wenn nach einer sorgfältigen individuellen Nutzen-Risiko-Abschätzung durch den verschreibenden Arzt die Behandlung eines Patienten dieser Altersgruppe für notwendig erachtet wird, sollte nach einer 60-mg-Aufsättigungsdosis eine reduzierte Erhaltungsdosis von 5 mg gegeben werden. Zu Kontraindikationen und zu Warnhinweisen, insbesondere zum Blutungsrisiko, siehe Efient®-Fachinformation, Stand Januar 2014.

Referenzen 

1. Windecker S et al. Eur Heart J 2014. doi:10.1093/eurheartj/ehu278
2. Wiviott SD et al. N Engl J Med 2007; 357: 2001–2015
3. Montalescot G et al. Lancet 2009; 373: 723–731
4. DeServi S et al. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2014 May 12. pii: 2048872614534078. [Epub ahead of print]
5. Montalescot G et al. N Engl J Med 2013; 369: 999–1010
6. Wiviott SD et al. Circulation 2008; 118: 1626–1636
7. Iakovou et al. JAMA 2005; 293: 2126–2130
8. Wiviott SD et al. Lancet 2008; 371: 1353–1363
9. Murphy S et al. Eur Heart J 2008; 29: 2473–2479
10. Antmann EM et al. J Am Coll Cardiol 2008; 51: 2028–2033
11. WebMD Medical Reference in Collaboration with the Cleveland Clinic. Heart Disease: Coronary Artery Disease. http://www.webmd.com/heart-disease/guide/heart-disease-coronary-artery-disease  (page 1–2) Letzter Zugriff Oktober 2014

Quelle: Daiichi Sankyo und Eli Lilly, 23.10.2014 (tB).