Köln (25. September 2009) – Inhibitoren des Tumor-Nekrose-Faktors (TNF) alpha sind heute in der Behandlung von Rheumatoider Arthritis (RA), Ankylosierender Spondylitis (AS) und Psoriasis-Arthritis (PsA) fest etabliert und werden zunehmend häufiger und auch früher im Krankheitsverlauf eingesetzt. Diesen Entwicklungen ist es zu verdanken, dass sich die Versorgung von Rheumapatienten in Deutschland in den vergangenen Jahren deutlich verbessert hat. Dennoch besteht nach wie vor Verbesserungsbedarf, wie Registerdaten und Ergebnisse aus einer Patientenumfrage zeigen. Der neue TNF-Blocker Golimumab (Simponi®), dessen Zulassung für alle drei Anwendungsgebiete (RA, AS und PsA) in Kürze zu erwarten ist, kommt den Bedürfnissen der Patienten in vielfacher Hinsicht entgegen und führt zu einer Bereicherung der therapeutischen Möglichkeiten in der Rheumatologie. Darüber waren sich die Experten einig, die auf einer von Essex Pharma unterstützten Presseveranstaltung im Rahmen des DGRh-Kongresses über aktuelle Perspektiven der Anti-TNF-Therapie berichteten. Gemäß der Zulassung kann Simponi® künftig nach Versagen einer Basistherapie eingesetzt werden.

Die Einführung der TNF-Blocker hat laut Dr. Brigitte Krummel-Lorenz (Frankfurt) die Behand­lung chronisch-entzündlicher Erkrankungen revolutioniert. Nach den ersten Zulassungen von Infliximab (Remicade®) zur Behandlung des Morbus Crohn und der RA führten dieser und andere, nachfolgend zugelassene TNF-Blocker in einem relativ kurzen Zeitraum zu weiteren bahn­brechen­den Erfolgen bei neuen Indikationen. Heute sind TNF-Inhibitoren in der Behand­lung von RA, AS und PsA fest etabliert. Für Remicade®, den am längsten zugelassenen TNF-Blocker mit den meisten Indikationen liegen mit mittlerweile mehr als 1,1 Millionen dokumen­tierten Patienten die umfangreichsten klinischen Erfahrungen vor, wie Prof. Jürgen Braun (Herne) berichtete.1

Mittlerweile werden TNF-Blocker immer häufiger und immer früher im Krankheitsverlauf eingesetzt, wie die Kerndokumentation der deutschen Rheumazentren belegt.2 Diesem Vor­gehen ist es Krummel-Lorenz zufolge zu verdanken, dass vielen Patienten heute ein Schicksal mit Behinderungen und eingeschränkter Lebensqualität erspart bleibt. TNF-Blocker bewirken beispielsweise bei der RA nicht nur eine dramatische Reduktion der Krankheitsaktivität sondern auch eine Verminderung von Hospitalisierungen und Arbeitsaus­fällen. Remission ist heute bei einem Großteil der RA-Patienten ein erreichbares Therapieziel.

Neuer TNF-Blocker Golimumab für die drei wichtigsten rheumatologischen Indikationen

Das Spektrum der verfügbaren TNF-Blocker wird in Kürze durch den neuen humanen monoklo­nalen Antikörper Golimumab (Simponi®) für die drei wichtigsten rheumatologischen Anwen­dungs­gebiete RA, AS und PsA erweitert, wie Krummel-Lorenz berichtete. Simponi® kann gemäß der Zulassung künftig nach Versagen einer Basistherapie eingesetzt werden.

Die Wirksamkeit und Sicherheit von Golimumab bei allen drei Indikationen wurde im Rahmen von fünf großen randomisierten, doppelblinden, Placebo-kontrollierten Phase-III-Studien mit insgesamt mehr als 2.300 Patienten untersucht. Dabei handelt es sich um das bisher umfas­sendste Studien­programm für einen TNF-Blocker bei Markteinführung.

Bei der Planung der Studien wurde die sich wandelnde Patientenpopulation in der Praxis berücksichtigt. Das Phase-III-Studienprogramm zur RA umfasst insgesamt drei Studien zu einem für die rheumatologische Praxis repräsentativen Patientengut: sowohl Patienten ohne (GO-BEFORE) bzw. mit Methotrexat (MTX)-Vorbehandlung (GO-FORWARD) als auch nach vorausgegangener Anti-TNFα-Therapie (GO-AFTER). Dabei hat die Studie GO-FORWARD3 praktisch den bedeutendsten Stellenwert: Der größte Anteil der Rheuma-Patienten, die erstmalig einen TNF-Blocker erhalten, ist bereits mit MTX oder anderen Basistherapeutika vorbehandelt, ohne dass sich diese Therapie als ausreichend wirksam erwiesen hat. Ein Vergleich der Einschlusskriterien von GO-FORWARD mit einer früheren Studie bei MTX-Versagern4 zeigt, dass etwa Krankheitsaktivität und -dauer als Bedingungen für die Aufnahme in die Studie mittlerweile deutlich niedriger angesetzt werden als noch vor wenigen Jahren.

Bei GO-AFTER5 handelt es sich um die erste prospektive Studie bei Anti-TNF-erfahrenen Patienten. Diese Patientenpopulation gewinnt in letzter Zeit zunehmend an Bedeutung, da aufgrund der immer breiteren Anwendung von Biologics in der klinischen Praxis zunehmend Patienten bereits vorbehandelt sind und von einer Biologic-Therapie auf eine andere umgestellt werden.

In allen klinischen Studien zeigte Golimumab starke Wirksamkeit und ein günstiges Sicherheits­profil, wie es auch von anderen TNF-Inhibitoren her bekannt ist. Dass diese Eigenschaft auch für die Patienten wichtig ist, zeigen die Ergebnisse der RAISE-Patientenbefragung: Alle befrag­ten RA-Patienten in Deutschland erwarteten von einem neuen Biologic, dass es ebenso wirk­sam ist wie die bisher auf dem Markt befindlichen Biologics.6

Anwendung von Golimumab kommt den Bedürfnissen der Patienten entgegen

Ein Teil der Patienten, die die bisher verfügbaren subkutan applizierbaren Biologics anwenden, scheint Angst oder Hemmungen bei der Selbstinjektion zu haben, wie Krummel-Lorenz weiter berichtete. Den internationalen Ergebnissen des RAISE-Survey zufolge injizieren bis zu 24 % der 300 Patienten, die eine subkutane Anti-TNFα-Therapie erhalten, nicht selbst, sondern ein Betreuer, Angehöriger, Arzt oder Krankenschwester führt die Injektion durch.6,7 Mehr als ein Viertel aller befragten RA-Patienten, die eine Injektionshilfe benutzen (n = 62) haben Probleme mit den derzeit verfügbaren Injektionshilfen (Pens). Dabei wurde vor allem beanstandet, dass die Menge der tatsächlich verabreichten Dosis nicht eindeutig erkennbar ist; aber auch die Beschaffenheit des Pens bereitete Patienten Probleme.

Die Mehrheit (90 %) der 36 Biologic-erfahrenen Patienten gab an, dass für sie ein einfach zu bedienender Pen wichtig oder sehr wichtig ist.6

Darüber hinaus scheint bei den Patienten auch die Angst vor Reaktionen an der Injektionsstelle eine große Rolle zu spielen.7 So berichteten 15 % – 36 % der Patienten in Zulassungsstudien, die einen der bisher verfügbaren subkutanen TNF-Hemmer erhielten, über derartige Reak­tionen.8,9 Dementsprechend wünschen sich 56 % der im Rahmen des RAISE-Survey befragten Patienten für ein neues Biologic weniger Reaktionen an der Injektionsstelle. Zu den weiteren Eigenschaften, die den Patienten bei einem neuen Biologic wichtig oder sehr wichtig wären, zählen eine einmal monatliche Anwendung (75 %) und eine kontinuierliche Wirksamkeit (76 %).6

Diesen Bedürfnissen der Patienten kommt die neue Behandlung mit Golimumab in jeder Hin­sicht entgegen. Der TNF-Blocker wird nur einmal im Monat subkutan verabreicht10 – ein großer Vorteil gegenüber den bisher zugelassenen subkutan applizierbaren TNF-Antagonisten, die häufiger injiziert werden müssen.8,9 Vor allem für jüngere Patienten, die in der Regel berufs­tätig sind und ein Höchstmaß an Unabhängigkeit und Mobilität fordern, kann die Anwendung von Simponi® einen wesentlichen Fortschritt sowie einen erheblichen Zuwachs an Lebensqualität bedeuten. Dies ist umso bedeutsamer, da ein Großteil der betroffenen Patienten – insbeson­dere bei der AS – einer jüngeren Altersgruppe angehört.

Bei der Entwicklung von Simponi® wurde aber auch auf weitere Aspekte des Patientenkomforts großen Wert gelegt: Die Anwendung, insbesondere die Selbstapplikation wird durch eine Injektionshilfe in Form eines einfach zu handhabenden Autoinjektors erleichtert, der in Zusam­men­arbeit mit Patienten für Patienten entwickelt wurde. Dank einer säurefreien Lösung, einem niedrigen Injektionsvolumen und der geringen, nur einmal monatlichen Applikations­frequenz ist die Golimumab-Injektion gut verträglich. Auch damit wird diese neue Behandlung den Bedürf­nissen der Patienten weitgehend gerecht. Nicht zuletzt wird aber auch das medizinische Perso­nal und damit der Ablauf in Klinik oder Praxis durch die Anwendung von Simponi® entlastet, wenn die Patienten sich die Injektion selbst verabreichen, während manche Patienten mit den bisher verfügbaren TNF-Blockern bis zu zweimal wöchentlich Hilfe in Anspruch nehmen müssen, falls eine Selbstinjektion nicht möglich ist.

Eine zusätzliche Hilfe für Patienten (und auch Ärzte) bei der Anwendung von Simponi® bietet das Patientenunterstützungsprogramm „Just for me“, in das die Erkenntnisse aus der RAISE-Patientenbefragung mit eingegangen sind. Das Angebot, das nach der Therapieentscheidung einsetzt, umfasst vielfältige Informations- und Beratungsmöglichkeiten wie Patientenbroschüren, eine Internetseite, eine kostenfreie Telefonhotline, einen Service zur Erinnerung an die Injektion bzw. eine Nachfolgerezeptur (per SMS, E-Mail oder Telefon) sowie ein umfangreiches Starter­paket. Die einzelnen Serviceleistungen können vom Patienten gewählt und jederzeit auch wieder abbestellt werden.

Modernes Modell der Arzt-Patienten-Kommunikation verändert Therapieentscheidung

Bei der Therapieentscheidung in der Behandlung chronisch-entzündlicher Erkrankungen hat sich in den vergangenen Jahren ein Paradigmenwechsel vollzogen, wie Dr. Rieke H.-E. Alten (Berlin) erläuterte. Maßgebend hierfür ist ein grundlegender Wandel in der Arzt-Patienten-Kommuni­kation: War früher ein „paternalistisches“ Vorgehen üblich, bei dem der Arzt weit­gehend domi­nant Entscheidungen und Anordnungen über diagnostische und therapeutische Maß­nahmen traf, wird heutzutage der Patient nach Möglichkeit in die Entscheidungsfindung mit einbezogen (Shared Decision Making). Dieses mittlerweile am weitesten entwickelte Modell der Patienten­beteiligung beruht auf einer partnerschaftlichen Arzt-Patient-Beziehung, die durch einen gemeinsamen und gleichberechtigten Entscheidungsfindungsprozess gekennzeichnet ist. Arzt und Patient kommunizieren auf einer partnerschaftlichen Ebene über die objektiven und subjektiven Aspekte einer anstehenden Entscheidung.

RAISE-Survey zeigt Verbesserungsbedarf auf

Die Entscheidung beruht dabei auch zunehmend auf vom Patienten selbst eingeschätzten Bewertungsparametern, wie etwa die Erfassung der Schmerzsymptomatik und -intensität, was dazu beiträgt, die Eigeninitiative des Patienten zu stärken. Dabei gewinnen verschiedene individuelle Aspekte der Lebensqualität zunehmend an Bedeutung. Wie wichtig das ist, zeigen die Ergebnisse der Patientenbefragung RAISE, die in vieler Hinsicht noch Verbesserungsbedarf offenlegen.6,11 So zählen subjektives und emotionales Befinden und die Auswirkungen der RA auf das Alltagsleben und die Lebensqualität in Deutschland – auch im internationalen Vergleich – viel zu selten, nämlich in nur 20 % der Fälle (n = 66), zu den Gesprächsthemen zwischen Arzt und Patient. Demgegenüber stehen überwiegend die Symptome und deren Behandlung im Mittelpunkt des Gesprächs.6,7,11 Die RAISE-Auswertung ergab ferner, dass Patienten in Deutsch­land häufiger angeben, unter starken Schmerzen zu leiden.6,11 Dies weist darauf hin, dass der Arzt diesen Aspekten im Gespräch mehr Beachtung schenken sollte.

Auch die Entscheidung über den Beginn oder die Änderung einer Therapie mit modernen Biologics kann nicht mehr ausschließlich als ärztliche Anordnung, sondern nur auf der Basis einer gemeinsamen Therapieentscheidung im Sinne des Shared Decision Making erfolgen. Dabei sind die einfache Verabreichung und ein verlängertes Applikationsintervall wichtige Voraussetzungen, die Eigeninitiative der Patienten gegenüber innovativen Behandlungsoptionen zu stärken.

Biologics verbessern das Leben von RA-Patienten signifikant

Auch im Hinblick auf eine Biologic-Therapie lieferte die RAISE-Umfrage interessante Erkennt­nisse, wie Alten berichtete. Von 66 in Deutschland befragten RA-Patienten waren 36 bereits mit Biologics behandelt und 30 Biologic-naiv, aber für diese Therapie geeignet. Insgesamt verspürte die Hälfte der für eine TNF-Therapie geeigneten Patienten zum Zeitpunkt der Befragung starke bis sehr starke Schmerzen, während dies nur bei knapp einem Drittel (31 %) der Biologic-Anwender der Fall war. 6,11 Zudem hatten Biologic-erfahrene Patienten signifikant mehr „gute Tage“ pro Monat als Biologic-naive Patienten (68 % vs. 49 %).11 Fast alle Patienten gaben allerdings an, sie könnten sich noch besser fühlen. Ein Großteil dieser Antworten weist auf ein unabhängig von der Therapie deutlich wahrgenommenes Bedürfnis hin, sich besser zu fühlen. Insgesamt war bei den deutschen Befragten der Anteil, der glaubte, sich noch besser fühlen zu können, höher als im internationalen Durchschnitt.6,11

Insgesamt waren Biologic-erfahrene Patienten mit ihrer Therapie signifikant zufriedener als Biologic-naive Patienten. Für die Mehrheit der Patienten wurde unter TNF-Therapie eine Ver­bes­­serung der Symptome und der Lebensqualität im Vergleich zur vorangehenden Therapie mit Nicht-Biologics erzielt. Da dennoch alle Patienten über anhaltende Symptome und gegenwär­tige Schmerzen berichteten, sind noch weitere therapeutische Ansätze erforderlich.6,7,11 Alarmierend ist die Feststellung, dass die Möglichkeit einer TNF-Therapie trotz grundsätz­lich bestehender Indikation 90 % der 30 Biologic-naiven Patienten nicht bekannt war.6,11

Diese Erkenntnis wird durch aktuelle Daten der Kerndokumentation deutscher Rheumazentren bestätigt: Obwohl der Anteil der Patienten, die mit Biologics behandelt werden, in den letzten Jahren deutlich zunahm, erhalten immer noch zu wenig Patienten eine Behandlung mit TNF-Blockern.2

Simponi® sorgt für mehr Patientenkomfort und Flexibilität in der Anti-TNF-Therapie

Durch die Zulassung von Simponi®, dem ersten monatlich applizierbaren subkutanen TNF-Blocker, wird das Spektrum der verfügbaren TNF-Antagonisten künftig noch erweitert, sodass auch diese Therapieoption in die gemeinsame Therapieentscheidung von Arzt und Patient einbezogen werden kann. Dadurch lässt sich die Anti-TNF-Therapie bei RA, AS und PsA künftig noch flexibler und patientenfreundlicher gestalten. „Dies bedeutet eine wichtige Bereicherung der therapeutischen Möglichkeiten, von der sowohl die Patienten als auch die behandelnden Ärzte profitieren, und führt dazu, dass man in einer Gesellschaft, die immer mehr Flexibilität und gleichzeitig Individualität fordert, bei gewohnter Wirksamkeit und Sicherheit der TNF-Blocker mehr Patientenkomfort und letztlich Flexibilität anbieten kann“, so Krummel-Lorenz.

Quellen

1. Data on file, Essex Pharma (PSUR 18, August 2008)
2. Kerndokumentation der Rheumazentren (http://dgrh.de/kerndokumentation.html)
3. Keystone E. et al. Ann Rheum Dis 2009; 68: 789-796
4. Maini R. et al. Lancet 1999; 354: 1932-39
5. Smolen J. et al. Lancet 2009; 374: 210-221
6. Data on file. RAISE (Rheumatoid Arthritis Insights, Strategies & Expectations) Survey, Schering-Plough, Market Research
7. McInnes I. B. et al. EULAR 2009; THU0206
8. Fachinformation Enbrel®
9. Fachinformation Humira®
10. Fachinformation Simponi®, Data on file, Essex Pharma GmbH
11. Burmester G.-R. et al. DGRh 2009; RA1.22

Download

Prof. Dr. med. Jürgen Braun zum Thema "Pionier der Anti-TNF-Therapie: Robert Koch Award 2009 für REMICADE®".

Abstract:  Abstract_Prof.Braun.pdf (93.89 KB)

Folien:     Keyslides_Prof.Braun.pdf (1.01 MB)

Dr. med. Rieke H.-E. Alten zum Thema "Von der ärztlichen Anordnung zur gemeinsamen Therapieentscheidung: ein Paradigmenwechsel. Ein Studienupdate zur Anti-TNF-Therapie der RA, AS und PSA".

Abstract:  Abstract_Dr.Alten.pdf (113.43 KB)

Folien:     Keycharts_Dr.Alten.pdf (568.23 KB)

Dr. med. Brigitte Krummel-Lorenz zum Thema Flexible Anti-TNF-Therapiekonzepte für den Patienten von heute".

Abstract:  Abstract_Dr.Krummel-Lorenz.pdf (84.86 KB)

Folien:      Keyslides_Dr.Krummel-Lorenz.pdf (381.20 KB)

Über Essex Pharma

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