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Frühe Kriterien für den schweren  Morbus Crohn

Von Prof. Dr. med. Andreas Stallmach

Berlin (2. Oktober 2008) – Der Verlauf beim Morbus Crohn ist in der Regel durch den Wechsel zwischen Phasen mit hoher Krankheitsaktivität und Phasen der Remission gekennzeichnet. Das klinische Spektrum reicht dabei von leichten Beschwerden (z. B. wenige breiige Stuhlentleerungen) bis hin zum fulminanten Schub mit vitaler Bedrohung. Ca. 50 % der Patienten mit Morbus Crohn müssen wegen ihrer Erkrankung nie mit systemisch-wirkenden Steroiden behandelt werden (1). Verlaufsuntersuchungen zeigen, dass bei einem Großteil der Patienten der Krankheitsverlauf relativ „benigne“ ist und nur selten Rezidive auftreten (2). Bei diesen Patienten reicht es, beim Auftreten eines akuten Schubes eine symptom-orientierte Basistherapie einzuleiten; langfristige Behandlungsstrategien sind entbehrlich. Wir wissen aber auch, dass bei einer anderen Gruppe von Patienten mit Morbus Crohn, insbesondere jungen Patienten, die im akuten Schub mit Steroiden behandelt werden müssen, einen ungünstigen Verlauf aufweisen. Bei diesen Patienten mit kompliziertem Morbus Crohn bestehen zwei Probleme: zum Einen muss im akuten Schub eine effektive Behandlung zum raschen Erreichen einer Remission gefunden werden, zum Anderen sollte eine effektive Rezidivprophylaxe den Rückfall langfristig verhindern. Wie erkennen wir nun diese Patienten frühzeitig? Gibt es sichere prädiktive Parameter für den individuellen Verlauf?

Grundsätzlich ist es von klinischer Bedeutung, dass das Ergebnis eines potentiellen prädiktiven Testes zeitnah zur Verfügung steht, objektivierbar ist und in die klinische Entscheidung eingehen kann. Auch ist wichtig, dass eine klare Differenzierung zwischen den beiden Gruppen „Ansprechen“ bzw. „Nicht-Ansprechen“ möglich ist. Weiterhin berücksichtigt ein effektives Patienten-, aber auch Ressourcen-orientiertes Management den Schweregrad des akuten Schubes, die Wahrscheinlichkeit des Ansprechens auf die gewählte Therapieform sowie deren potentielle Nebenwirkungen und Kosten. Die Notwendigkeit für prädiktive Parameter, die das Ansprechen auf die gewählte Therapieform sensitiv und spezifisch vorhersagen, ergibt sich insbesondere bei Therapieformen, die nur im begrenzten Umfang eine Remission induzieren, aber mit hohen Kosten und/oder potentiellen Nebenwirkungen verbunden sind.

Einfache klinische Parameter können Aussagen über das Nichtansprechen auf eine Therapie, z. B. auf Steroide (die so genannte Steroidrefraktärität), ermöglichen: so sind ein Zustand nach Resektionsoperation, ein perianaler Befall oder eine hohe Krankheitsaktivität als prädiktiver Parameter zu verstehen (3). Die Notwendigkeit für eine Prognoseabschätzung ergibt sich bei den „Biologicals“. So ist das Ansprechen auf eine Anti-TNFα-Therapie aufgrund klinischer, serologischer, immunologischer oder genetischer Befunde in verschiedenen Untersuchungen geprüft worden. Patienten mit einem erhöhten CRP-Wert haben eine deutlich höhere Ansprechrate auf eine Anti-TNF-Therapie als Patienten mit niedrigen oder normalen Werten (4). Andere serologische Marker wie z.B. p-ANCA, ASCA oder TNF-Genpolymorphismen ermöglichen keine Vorhersage des individuellen Ansprechens auf die Therapie (5). Untersuchungen zur Höhe der TNF-Transkripte in der entzündlich veränderten Darmmukosa sind hoch prädiktiv für das Ansprechen auf eine Therapie mit Infliximab und auch pathophysiologisch interessant; werden sich aber im klinischen Alltag nicht durchsetzen (6). Klinisch relevanter sind unter Umständen Ergebnisse aus Untersuchungen genetischer Veränderungen von Apoptose-regulierenden Genen (SNPs), die mit einfachen klinischen Parametern kombiniert und in eine prädiktive Modellrechnung eingebracht werden. Hier können Patienten mit einer niedrigen Wahrscheinlichkeit des Ansprechens (<20 % Remissionswahrscheinlichkeit) von Patienten mit einer hohen Wahrscheinlichkeit des Ansprechens (>80 % Remissionswahrscheinlichkeit) differenziert werden (7).

Literatur

1.         Faubion et al., Gastroenterology. 2001; 121: 255-60

2.         Wolters et al., Gut 2006; 55: 1124-30

3.         Gelbmann et al., Am J Gastroenterol. 2002; 97: 1438-45

4.         Louis et al., Scand J Gastroenterol. 2002; 37:818-24

5.         Taylor et al., Gastroenterology. 2001;120: 1347-55

6.         Schmidt et al., Inflamm Bowel Dis. 2007; 13: 65-70

7.         Hlavaty et al., Inflamm Bowel Dis. 2007; 13: 372-9

Referent

Prof. Dr. med. Andreas Stallmach

Direktor der Abteilung für Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie,

Klinik für Innere Medizin II,

Universitätsklinikum der Friedrich-Schiller Universität Jena

Quelle: Pressegespräch der Firma Abbott Immunology im Rahmen der 63. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten zum Thema „Versorgung von Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED) in Deutschland – Wo stehen wir?“ am 02.10.2008 in Berlin (Weber Shandwick).