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Epilepsie und Komorbiditäten ‑ Erfahrungen aus Österreich

Von Prof. Dr. med. Christoph Baumgartner

Basel, Schweiz (18. Mai 2007) – Unter Komorbidität versteht man eine über den Zufall hinausgehende Assoziation von zwei Erkrankungen bei einem Patienten. Dabei kommen folgende Mechanismen in Betracht: Die Begleiterkrankung verursacht die Epilepsie, die Epilepsie verursacht die Begleiterkrankung und es besteht eine gemeinsame Pathogenese für Epilepsie und Begleiterkrankung.

Epilepsiepatienten leiden doppelt so häufig an psychiatrischen Erkrankungen wie die Allgemeinbevölkerung, auch somatische Erkrankungen treten bei Epilepsiepatienten signifikant häufiger auf (mehr als doppelt so häufig: Hirntumore, Schlaganfälle, demenzielle Erkrankungen, kongentiale Herzerkrankungen, Morbus Parkinson, Pneumonien, gastrointestinale Blutungen, Frakturen). Im Folgenden sollen drei häufige und damit wichtige Aspekte der Komorbidität beleuchtet werden, nämlich die Altersepilepsie, die Komorbidität Epilepsie und Depression sowie Schlafstörungen bei Epilepsiepatienten.

Altersepilepsie

Die altersabhängige Inzidenz der Epilepsie zeigt einen zweigipfeligen Verlauf mit einem ersten Maximum in den ersten Lebensmonaten und einem erneuten Anstieg von Neuerkrankungen im höheren Lebensalter, wobei im Alter von über 70 Jahren eine höhere Inzidenz als in den ersten zehn Lebensjahren besteht. Die wichtigsten Ursachen von neu auftretenden Epilepsien beim älteren Menschen sind zerebrovaskuläre Erkrankungen (30 – 40 %), Demenzen (10 – 15 %), Schädel‑Hirntraumen (1 – 7 %) und Hirntumore (4 – 6 %). Bei 25 – 50 % der Patienten bleibt die Ursache einer Altersepilepsie unklar (sog. kryptogenetische Epilepsie).

In der Pharmakotherapie der Altersepilepsie sind folgende Besonderheiten zu beachten:

Arzneimittelinteraktionen

Da alte Patienten oft eine große Zahl von unterschiedlichen Medikamenten einnehmen, besteht ein hohes Risiko für unerwünschte Arzneimittelinteraktionen. So nehmen Pflegeheiminsassen durchschnittlich fünf verschiedene Medikamente ein, 10 % nehmen auch Antiepileptika. Das Risiko für Arzneimittelinteraktionen besteht insbesondere für enzyminduzierende Antiepileptika wie Carbamazepin, Phenytoin, Phenobarbital und Primidon, die den Abbau von oralen Antikoagulantien, Kortikosteroiden, Antihypertensiva, Antiarrhythmika und Lipidsenkern in der Leber signifikant beschleunigen können. Umgekehrt kann auch der Metabolismus von Antiepileptika durch andere Medikamente signifikant beeinflusst werden. Deshalb ist bei der Behandlung der Altersepilepsie grundsätzlich die Verwendung von Antiepileptika mit niedrigem oder fehlendem Interaktionspotential zu empfehlen.

Veränderte Pharmakokinetik

Im Alter kommt es zu einer Änderung mehrerer pharmakokinetischer Parameter, wobei folgen­de Maßnahmen zu treffen sind:

1. Verminderte Resorption
2. Veränderte Verteilung und Proteinbindung ‑> Zunahme der freien Fraktion (insbesondere bei hochgradig an Proteine gebundenen Antiepileptika) ‑> Verwendung von Antiepileptika mit niedriger Plasmaeiweißbindung
3. Verminderte Metabolisierung -> Verwendung von Antiepileptika mit fehlender hepataler Metabolisierung
4. Verminderte renale Ausscheidung ‑> Dosisanpassung bei renal eliminierten Antiepileptika

Veränderte Pharmakodynamik

im Alter besteht eine erhöhte Empfindlichkeit für Nebenwirkungen durch eine Änderung von Rezeptordichte und ‑eigenschaften. So treten unter einer Antepileptika‑Therapie signifikante Nebenwirkungen, wie kognitive Effekte, Schwindel, Gangsunsicherheit, Sehstörungen und Se­dierung bei alten Menschen doppelt so häufig auf wie bei jungen Erwachsenen. Hier bieten die neuen Antiepileptika einen entscheidenden Vorteil.

Komorbidität

Antiepileptika im Allgemeinen, und hier wiederum besonders die enzyminduzierenden Antiepi­leptika können zu einer Aggravierung eine Osteoporose oder Osteopenie mit einem entspre­chend erhöhten Frakturrisiko führen. Eine Langzeitherapie mit Phenytoin kann eine Polyneuro­pathie bei Diabetespatienten verschlechtern. Verschiedene Antiepileptika, wie Carbamazepin, Oxcarbazepin und Phenytoin können Herzrhythmusstörungen verschlechtern oder verursachen. Phenytoin und andere enzymindzierende Antiepileptika können über einen Folsäuremangel zu einer makrozytären Anämie führen oder eine vorbestehende Anämie anderer Ursache verstär­ken. Kognitive Einschränkungen bei älteren Patienten können durch Benzodiazepine, Barbitura­te, Phenytoin und Topiramat verschlechtert werden.

Epilepsie und Depression

Die Depression stellt die häufigste psychiatrische Begleiterkrankung bei Epilepsien dar: 3 – 9 bei gut kontrollierter Epilepsie; 20 – 55 % bei Patienten mit therapieresistenten Epilepsien. Zu­dem besteht bei Epilepsiepatienten eine im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung zehnfach er­höhte Suizidrate. Umgekehrt sind aber auch anamnestisch zu erhebende Depressionen bei Patienten mit neu diagnostizierten Epilepsien 3,7 – 7mal häufiger als in einem Vergleichskollek­tiv. Diese bidirektionale Beziehung ist durch gemeinsame Pathomechanismen der beiden Er­krankungen zu erklären. Hier sind einerseits gemeinsame Neurotransmitterdysfunktionen (ver­änderte serotoninerge, noradrenerge, dopaminerge und GABA-erge Transmission) und anderer­seits Veränderungen in gemeinsamen neuroanatomischen Strukturen (Veränderungen im me­dialen Temporallappen, im mesialen Frontallappen, im orbifrontalen Kortex sowie im Thalamus) anzuführen. Depressionen werden bei Epilepsiepatienten allerdings unterdiagnostiziert und un­terbehandelt. Nur 7 % der amerikanischen Neurologen befragen ihre Epilepsiepatienten routi­nemäßig nach dem Vorhandensein von depressiven Symptomen, 60 % der Patienten waren für mehr als ein Jahr symptomatisch bevor eine Behandlung indiziert wurde. Dies ist umso bedenk­licher als Depressionen die wichtigste Determinante für die Lebensqualität von Epilepsiepatien­ten darstellen.

Epilepsie und Schlaf

Schlafstörungen treten bei Epilepsiepatienten signifikant häufiger auf als in der Allgemeinbevöl­kerung. Insbesondere nächtliche Anfälle führen zu Schlafstörungen und einem gestörten Schlafprofil. Diese Schlafstörungen führen wiederum zu einer signifikanten Beeinträchtigung der physischen und psychischen Lebensqualität. Pregabalin (Lyrica®) zeigte bei gesunden Proban­den einen positiven Effekt auf die Schlafarchitektur.

Zusammenfassung

Begleiterkrankungen sind ein signifikantes Problem bei Epilepsiepatienten und müssen in der Therapieführung deshalb berücksichtigt werden. Neben einer hohen antiepileptischen Wirk­samkeit sind somit folgenden Forderungen an moderne Antiepileptika zu stellen: Keine Interak­tionen mit anderen Medikamenten; keine negative Beeinflussung, sondern vielmehr ein günsti­ger Effekt auf allfällige Begleiterkrankungen. Hierdurch könnte Pregabalin (Lyrica®) einen be­sonderen Stellenwert in der modernen Epilepsiebehandlung erreichen.

Quelle: Symposium der Firma Pfizer zum Thema „Komorbiditäten in der Epilepsie – Aus der Praxis für die Praxis“ am 18.05.2007 in Basel (MCG – Medical Consulting Group).