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Praktische Erfahrungen beim Management digitaler Ulzerationen bei SSc mit Bosentan

Prof. Dr. med. Gerhard Fierlbeck

Hamburg (16. September 2010) – Digitalen Ulzerationen liegt eine destruktive Vaskulopathie zu Grunde, bei der es zur Verdickung der Intima und zum Verschluss des Gefäßlumens kommt. Bisher standen zur Prävention der digitalen Ulzerationen überwiegend symptomatische Behandlungen im Vordergrund, wie die Bemühungen, vasospastische Gefäßreaktionen durch Kälteschutz zu reduzieren, Nikotinabstinenz oder Meidung von Betablockern. Die Behandlung mit Kalziumantagonisten, wie Nifedipin wird seit vielen Jahren empfohlen und ist weitverbreitet.1,2 Wie der Kälteschutz hat auch Nifedipin sicher einen günstigen Einfluss auf die Raynaudsymptomatik, es gibt aber in der Literatur nur wenige Hinweise auf eine günstige Wirkung zur Reduzierung der Anzahl neuer digitaler Ulzerationen noch auf die Heilung von digitalen Ulzerationen. Seit 2007 wird zur Reduzierung der Anzahl neuer DUs Bosentan eingesetzt; es ist europaweit für diese Indikation zugelassen. In zwei Studien (RAPIDS-1 und -2) wurde nachgewiesen, dass Bosentan die Bildung neuer Ulzerationen signifikant reduzieren kann. Ein Effekt auf die Abheilung von digitalen Ulzerationen wurde in diesen Studien nicht nachgewiesen.1–3

An der Universitäts-Hautklinik Tübingen wurden in den letzten zwei Jahren insgesamt 16 Patienten in der Standarddosierung (2 x 125 mg/d) über mindestens drei Monate (3 bis 21 Monate) behandelt. Neun Pa­tienten hatten mehr als nur eine digitale Ulzeration. Vier Patienten hatten zusätzlich eine Calcinosis cutis im Bereich der Finger. Alle Patienten zeigten das Raynaud-Phänomen, Sklerose der Haut, typische kapillarmikroskopische Veränderungen und ANAs. Die Lebensqualität und die Ausübung der regelmäßigen beruflichen Tätigkeit war bei den Patienten erheblich beeinträchtigt.

Neben der Behandlung mit Bosentan haben alle Patienten eine suffiziente, dem Schweregrad der Erkrankung angepasste System- oder Lokaltherapie erhalten. Diese umfasste auch die Behandlung mit Immunsuppressiva, Antibiotika, Iloprost und Sildenafil. Iloprost wurde zusätzlich bei akuter Exazerbation in einer Dosierung von 2 ng/kg KG/min über 6 bis 8 Stunden infundiert, die Therapiedauer lag zwischen 7 und 14 Tagen. Zwei Patienten hatten neben Bosentan zusätzlich Sildenafil (20 mg, 3x täglich).

Die Therapie mit Bosentan wurde gut vertragen. Bei keinem der Patienten wurde die Therapie wegen Nebenwirkungen abgebrochen oder die Dosis reduziert. Bei acht Patienten traten unter der Behandlung mit Bosentan neue digitale Ulzerationen auf. Die Therapie wurde bei diesen Patienten in der Regel trotzdem nicht beendet, da die Ausprägung der neuen Ulzera geringer war. Bei vier Patienten kam es zur vollständigen Abheilung, neue digitale Ulzerationen traten innerhalb von 24 Wochen nicht auf. Bei einer Patientin traten nach Ab­setzen der Therapie jeweils neue Ulzerationen auf. Zur Prävention von digitalen Ulzerationen scheint demnach die kontinuierliche Therapie mit Bosentan der diskontinuierlichen (saisonalen) überlegen zu sein. Ein Einfluss auf die Ausprägung der Raynaud-Symptomatik wurde nicht beobachtet.

Kernaussagen

Bei schwer erkrankten Patienten ist keine der vorhandenen Therapien ausreichend wirksam.

Die Compliance der Patienten unter der Therapie mit Bosentan war ausgezeichnet, obwohl kein Einfluss auf die Abheilung der Ulzera beobachtet wurde.

Kombinationstherapien von Medikamenten zur Förderung der Abheilung mit Bosentan könnten ein vielversprechendes Therapieprinzip werden.

Zur Prävention von digitalen Ulzerationen scheint die kontinuier­liche Therapie mit Bosentan der diskontinuierlichen (saisonalen) überlegen zu sein.

Referenzen

1. Steen V et al. Rheumatology 2009;48:iii19–iii24
2. Korn et al. Arthritis Rheum 2004;50:3985–3993.
3. Kowal-Bielcka O et al. Ann Rheum Dis 2009;68:620–628.

Quelle: Symposium der Firma Actelion anlässlich des 38. Kongresses der Deitschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) 2010 zum Thema „Digitale Ulzerationen und PAH bei systemischer Sklerose – Was kann der Rheumatologe tun?“ am 16.09.2010 in Hamburg (Cramer-Gesundheits-Consulting) (tB).