MEDIZIN

DOC-CHECK LOGIN

Wie wirken sich Gefäßverkalkungen auf die Prognose der Patienten aus?

Welche therapeutischen Maßnahmen stehen zur Verfügung – und wann ist der richtige Zeitpunkt für den Therapiebeginn?

Prof. Dr. med. Matthias Blumenstein, Klinikum Augustinum München

Berlin (11. September 2011) – Der Kalzifikationsgrad der Koronararterien, der mittels CAC-Score erhoben wird, ist nicht nur ein diagnostisches Tool für die Erfassung und Validierung von Gefäßverkalkungen, sondern auch Prädiktor kardiovaskulärer Ereignisse und der Mortalität. Blacher et al. [1] teilten in ihrer prospektiven Studie 110 Hämodialysepatienten je nach Verkalkungsscore in vier Quartilen auf – je niedriger der CAC-Score lag desto höher war die Überlebenswahrscheinlichkeit der Patienten. Eine weitere prospektive Erhebung an 117 Prädialysepatienten [2] ergab, dass bei einem sehr hohen CAC-Score (über 400) über 25% der Patienten ein kardiovaskuläres Ereignis erlitten, fast 40% hospitalisiert werden mussten und 15% der Patienten verstarben. Das illustriert die Aussagekraft und den prognostischen Stellenwert des CAC-Scores im Hinblick auf die Morbidität und Mortalität.

Der koronar-arterielle Calciumscore (CAC-Score) besitzt als Prädiktor für zukünftige kardiovaskuläre Ereignisse eine hohe Sensitivität, aber eine geringe Spezifität. Mit ihm lassen sich Risikopatienten gut (hohe Sensitivität), kardiovaskulär gesunde, risikofreie Patienten allerdings weniger gut identifizieren (geringe Spezifität).Die hohe Sensitivität des Verkalkungsscores macht ihn für den klinischen Alltag interessant, da auch Patienten mit intermediärem Risiko hinsichtlich ihrer Prognose besser eingeschätzt werden können. Der Score gibt dann Aufschluss und wichtige Impulse für die Therapieentscheidung – beispielsweise würde ein niereninsuffizienter Patient mit relativ wenigen Begleiterkrankungen, der vor der Erhebung des CAC-Scores als risikoarm eingestuft und daher nicht im Hinblick auf kardiovaskuläre Erkrankungen behandelt wurde, durch den Befund eines hohen CAC-Scores als Risikopatient erkannt und könnte entsprechend therapiert werden. Erst das würde eine effektive Sekundärprävention ermöglichen.

Kalzifizierungen als Ursachen des hohen kardiovaskulären Risikos können durch verschiedene therapeutische Maßnahmen vermindert werden. Die Therapie sollte multimodal erfolgen, da bei niereninsuffizienten Patienten auch verschiedene Faktoren bzw. Mineralstoffstörungen zur Entstehung und dem Fortschreiten der Gefäßverkalkung beitragen. Wichtige „Mitspieler“, die es zu kontrollieren gilt, sind dabei das Phosphat, das Calcium, das Parathormon (PTH) und Vitamin D. Besonders das Krankheitsbild des sekundären Hyperparathyreoidismus (sHPT) ist durch eine ungünstige, kalzifizierungsfördernde Mineralstoffkonstellation – hohes Parathormon, hohes Serumphosphat und -calcium, niedriges Vitamin D – gekennzeichnet und wird neueren Erkenntnissen zufolge auch durch eine gestörte Phosphatretention ausgelöst [3]. Eine wichtige therapeutische wie präventive Maßnahme ist daher die Senkung des Phosphats – entweder durch diätetische Restriktionen oder, wenn die nicht greifen, durch die medikamentöse Therapie mit Phosphatbindern. Ein sHPT muss hingegen weitreichender behandelt werden. Da die chirurgische Therapie (Parathyreoidektomie) zahlreiche Nachteile mit sich bringt, sollte das Parathormon nach Möglichkeit medikamentös gesenkt wird. Theoretisch ist das mit der Gabe von aktivem Vitamin D möglich, allerdings kommt es unter dieser Therapie häufig zu verkalkungsfördernden Hyperphosphatämien und -calcämien. Vitamin D sollte daher nur in moderaten Dosen verabreicht werden. Da diese aber oft nicht ausreichen, um das PTH effektiv zu senken, ist die Gabe von Cinacalcet, einem Calcimimetikum, indiziert.

Die Therapiekombination aus Cinacalcet, niedrig dosiertem Vitamin D und Phosphatbindern hat sich nicht nur als effizient in der Senkung der sHPT-Laborparameter erwiesen, sondern vermindert auch die Progression der Kalzifizierung: In der ADVANCE Studie [4] wurde dieses kombinierte sHPT-Therapieregime mit einer Vitamin-D-Monotherapie hinsichtlich der Auswirkungen auf den CAC-Score verglichen. 360 Patienten, die entweder einen nicht-kontrollierten sekundären Hyperparathyreoidismus mit iPTH-Werten > 300 pg/ml aufwiesen oder unter Therapie mit aktivem Vitamin D Werte zwischen 150-300 pg/ml erreichten, wurden in die randomisierte Studie eingeschlossen. Auch wenn der primäre Endpunkt (prozentuale Veränderung des CAC-Scores von Baseline zu Woche 52) knapp verfehlt wurde, zeichnete sich in der Patientengruppe, die mit der Kombination aus Cinacalcet, Phosphatbinder und niedrig dosiertem Vitamin D behandelt wurde, an allen vier untersuchten Lokalisationen (Koronararterien, thorakale Aorta, Aortenklappe, Mitralklappe) entweder ein deutlicher Trend oder ein signifikanter Benefit ab. Das illustriert einen hemmenden Effekt von Cinacalcet auf die Progression von Verkalkungen.

Die Frage nach dem richtigen Zeitpunkt für den sHPT-Therapiebeginn beantworten die KDIGO-Leitlinien. Statt eines starren, engen Zielkorridors (von bislang 150 – 300 pg/ml) empfehlen sie, Trend zu beobachten und zu behandeln. Wenn das PTH in zwei aufeinander folgenden Messungen steigt, sollte also bereits interveniert werden. Die rechtzeitige Therapie ist entscheidend für das Wohl der Patienten, denn sie ermöglicht die Prävention von kardialen Folgeerkrankungen

Literatur 

1. Blacher J et al. Hypertension 2001; 38: 938-942
2. Watnable R et al. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5: 189-94
3. Wetmore JB et al. Int J Nephrol Renovasc Dis 2008; 1: 5-17
4. Raggi P et al. NDT 2011; 26 (4): 1327-1339 

Quelle: Pressegespräch der Firma Amgen am 11.09.2011 in Berlin  (tB).