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Wie werden Gefäßverkalkungen diagnostiziert?
Ist ein Screening aller CKD-Patienten auf Kalzifizierungen sinnvoll?
Prof. Dr. med. Ralf Schindler, Charité Berlin
Berlin (11. September 2011) – Patienten mit chronischer Nierenerkrankung (CKD) erleiden signifikant häufiger kardiovaskuläre Ereignisse als nierengesunde Patienten. Das Risiko steigt mit dem Grad der Niereninsuffizienz. Treten bei einer GFR (glomerulären Filtrationsrate) von 30-44 ml/min/1,37 m2 etwa zehn kardiovaskuläre Ereignisse pro 100 Personen-Jahre auf, sind es im terminalen Stadium der chronischen Nierenerkrankung, wenn die GFR unter 15 ml/min/1,37 m2 liegt, bereits über 35 Ereignisse [ 1 ].
Gefäßverkalkungen, die bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz häufig nachzuweisen sind und deren Entstehung durch die Urämie, aber auch durch andere Risikofaktoren beschleunigt werden, gelten als Ursache für das schlechte Outcome dieser Patientengruppe. Bei CKD-Patienten tritt zusätzlich zur „normalen“ Gefäßverkalkung (Intimaverkalkung/Artherosklerose), die wiederum durch die bekannten Risikofaktoren Bluthochdruck, Diabetes, Rauchen, Fettstoffwechselstörungen, Übergewicht und Bewegungsmangel massiv verstärkt wird, eine spezielle Form der Gefäßverkalkung, die Mediaverkalkung/Mediasklerose, auf. Dabei handelt es sich um eine Verkalkung, ja sogar „Verknöcherung“ der mittleren Schicht der Gefäßwände(=Media). Die weichen Zellen der Gefäßwand verlieren ihre muskulären Eigenschaften, erstarren und wandeln sich in osteoblastenähnliche Zellen um. Sie werden unflexibel und können das Herz nicht unterstützen (Verlust der Windkesselfunktion), was längerfristig zu schweren kardialen Problemen führen kann. Risikofaktoren der Mediasklerose sind die Dialysejahre, das Lebensalter, Diabetes mellitus, Hyperphosphatämie, ein erhöhtes Calcium-Phosphat-Produkt, der sekundäre Hyperparathyreoidismus, ein Mangel an Verkalkungsinhibitoren wie Fetuin A, Matrix-Gla-Protein oder Vitamin K sowie die Mangelernährung.
Lange bevor Kalzifizierungen klinisch relevant werden, sind sie mit modernen bildgebenden Verfahren diagnostizierbar. Der Goldstandard für die Diagnostik ist der CT-CAC-Score. Dabei wird mit der Computertomografie (CT) der Kalzifikationsgrad der Koronararterien erhoben. Das Verfahren ermöglicht eine frühzeitige und genaue Diagnostik, ist aber aufgrund der Kosten und der Strahlenbelastung nicht für ein breites Screening aller CKD-Patienten geeignet. Eine gute Alternative für den klinischen Alltag stellen sonografische Untersuchungen dar, insbesondere die Echokardiografie, mit der die Verkalkung der Herzklappen erkennbar ist, oder auch die sonografische Erhebung der Intima-Media-Dicke an der Arteria carotis.
Diese Untersuchungen sind nicht-invasiv – und können auch risikoadaptiert zum Einsatz kommen. Da das koronare Risiko von der GFR, aber auch vom Lebensalter abhängt, empfiehlt sich bei „Niedrigrisikopatienten“ (unter 50 Jahre, kein Diabetes mellitus, kein Nikotinabusus oder andere traditionelle Risikofaktoren) eine Diagnostik nur bei klinischen Auffälligkeiten. Bei Risikopatienten (über 50 Jahre, Raucher, Diabetiker oder bekannten Koronarerkrankungen) sollte die nicht-invasive Diagnostik im Rahmen jährlicher Kontrollen durchgeführt werden.
Bei Hochrisikopatienten, also solchen, bei denen eine symptomatische koronare Herzerkrankung vorliegt oder die bereits einen Myokard oder Apoplex erlitten haben, sowie auch bei Patienten, die eine Herzinsuffizienz (NYHA-Stadium > 3) oder einen Linksschenkelblock (LSB) aufweisen, muss hingegen eine invasive Diagnostik (Herzkatheter/Koronarangiographie) erfolgen.
Zusammenfassend ist ein generelles Screening aller Patienten mit ein- und derselben Methode nicht zielführend. Das Screening auf Kalzifizierungen sollte adaptiert und individualisiert an das kardiovaskuläre Risikoprofil des Patienten erfolgen. Wichtig für eine solide Risikoeinschätzung ist, auch CKD-Patienten, die nur einen Risikofaktor (Alter, Diabetes mellitus, etc.) aufweisen, bereits jährlich auf Kalzifizierungen hin zu kontrollieren. Das ermöglicht eine rechtzeitige Diagnose und Therapie von kardiovaskulär gefährdeten Patienten und kann kardialen Ereignissen vorbeugen.
Literatur
(1) Go AS et al.. N Engl J Med 2004; 351:1296-305
Quelle: Pressegespräch der Firma Amgen am 11.09.2011in Berlin (tB).