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Breitestes Zulassungsspektrum aller neuen oralen Antikoagulanzien

Rivaroxaban zur Prophylaxe und Therapie von Thromboembolien: überzeugendes Nutzen-Risiko-Profil

• Schlaganfall-Prophylaxe bei Patienten mit Vorhofflimmern: Rivaroxaban ist ebenso wirksam wie Warfarin, geht aber seltener mit kritischen Blutungen einher.1
• Akutbehandlung und Sekundär-Prophylaxe venöser Thromboembolien: Rivaroxaban ist als Einzelsubstanz so wirksam wie die Standardtherapie, die Inzidenz für schwere und nicht schwere klinisch relevante Blutungen war unter beiden Therapien vergleichbar. Bei Patienten mit einer Lungenembolie war das Risiko für schwere Blutungen jedoch unter Rivaroxaban um fast die Hälfte reduziert.2,3
• Antikoagulation nach elektiven Knie- und Hüftgelenkersatzoperationen: Patienten unter Rivaroxaban haben einer neuen monozentrischen, retrospektiven Studie zurfolge weniger symptomatische venöse Thromboembolien, weniger schwere Blutungen und eine kürzere Krankenhausverweildauer als Patienten unter niedermolekularem Heparin oder Fondaparinux.4,5,6

Kloster Roggenburg (19. Juli 2013) – Die Antikoagulation zur Prophylaxe und Behandlung von Thromboembolien gehört zum klinischen Alltag. Antikoagulanzien können Patienten mit Vorhofflimmern vor einem Schlaganfall schützen, Patienten nach großen orthopädischen Operationen vor venösen Thromboembolien (VTE) bewahren, zur Behandlung von Tiefen Venen-Thrombosen (TVT) und Lungenembolien (LE) eingesetzt werden oder Rezidiven nach TVT oder LE vorbeugen. Umso wichtiger ist es, dass die Therapie wirksam, gut verträglich sowie einfach anzuwenden ist. In diesem Zusammenhang haben sich mit dem oralen Faktor-Xa-Inhibitor Rivaroxaban deutliche Vorteile in der therapeutischen Situation ergeben.

Schlaganfall-Prophylaxe bei Vorhofflimmern

„Bei Patienten mit nichtvalvulärem Vorhofflimmern und moderatem bis hohem Schlaganfallrisiko verhinderte Rivaroxaban in der Rocket-AF Studie Schlaganfälle und systemische Embolien ebenso gut wie Warfarin“, sagt Professor Dr. Matthias Antz, Oldenburg.1 Allerdings traten in der Rivaroxaban-Gruppe signifikant seltener Blutungen in ein kritisches Organ, intrakranielle und tödliche Blutungen auf (0,8 vs. 1,2 % p = 0,007 bzw. 0,5 vs. 0,7 % p = 0,02 bzw. 0,2 vs. 0,5 % p = 0,003).1 Darüber hinaus ist Rivaroxaban auch bei Patienten über 75 Jahren sowie bei Patienten mit moderater Niereninsuffizienz, Diabetes mellitus, Herzinsuffizienz und Zustand nach Insult/TIA eine wirksame und gut verträgliche Alternative zu Warfarin. Für die Therapieentscheidung empfiehlt Antz, das individuelle Schlaganfall- und Blutungsrisiko anhand des CHA2DS2-VASc bzw. des HAS-BLED Scores zu ermitteln. Zur Umsetzung verweist er auf die aktuelle ESC-Leitlinie zur Behandlung von Patienten mit Vorhofflimmern.7

Akutbehandlung und Sekundär-Prophylaxe venöser Thromboembolien

Professor Dr. Ulrich Hoffmann, München, präsentiert Daten zu den EINSTEIN-DVT- und PE-Studien, an denen Patienten mit TVT beziehungsweise LE teilgenommen hatten: In der EINSTEIN-DVT-Studie2 zeigte Rivaroxaban – nach einer Behandlungsdauer von drei, sechs oder zwölf Monaten gegenüber der Kombination aus Enoxaparin und einem Vitamin-K-Antagonisten (VKA) – einen überlegenen therapeutischen Gesamtnutzen (p = 0,03). Der Endpunkt wurde vorab definiert, als Kombination aus symptomatischen rezidivierenden VTE und schweren Blutungen. Eine Antikoagulation nach einer TVT oder LE über drei Monate hinaus wird empfohlen, wenn Patienten eine idiopathische proximale VTE bei geringer Blutungsneigung, ein aktives Tumorleiden oder rezidivierende idiopathische VTE aufweisen.8,9

In der EINSTEIN-PE-Studie3 verhinderte Rivaroxaban wiederkehrende TVT sowie tödliche und nicht-tödliche LE ebenso gut wie Enoxaparin/VKA (p-Wert für Nichtunterlegenheit = 0,003). Rivaroxaban zeigte jedoch Vorteile beim Sicherheitsprofil. Während die Inzidenzrate für schwere und nicht schwere klinisch relevante Blutungen in beiden Armen vergleichbar war, traten schwere Blutungen unter Rivaroxaban nur halb so häufig auf wie unter der Standardtherapie (1,1 % vs. 2,2 %, p = 0,003). Hoffmann betont, dass die Ergebnisse unabhängig waren von Alter, Gewicht, Geschlecht, Nierenfunktion und vom Vorliegen einer Tumorerkrankung. „Der Nutzen einer über sechs oder zwölf Monate hinaus verlängerten Rezidivprophylaxe mit Rivaroxaban wurde in der EINSTEIN-Extension-Studie gezeigt“, so Hoffmann.2 „Rivaroxaban reduzierte das relative Risiko für wiederkehrende symptomatische VTE gegenüber Placebo um 82 %“, (p < 0,001). Die Inzidenz schwerer Blutungen war in beiden Armen vergleichbar gewesen.

Thrombose-Prophylaxe nach elektiven Hüft- und Kniegelenkersatzoperationen in der klinischen Praxis bewährt

Die überlegene Wirksamkeit und vergleichbare Sicherheit von Rivaroxaban gegenüber niedermolekularem Heparin (NMH) zur Thromboembolie-Prophylaxe nach elektiven Knieund Hüftgelenkersatzoperationen wurde im RECORD-Studienprogramm nachgewiesen.10,11,12,13,14 Nun zeigen Registerdaten von 5.346 nichtselektierten Patienten, dass sich der Wirkstoff auch in der klinischen Praxis bewährt.4,5,6 „Die Ereignisrate für symptomatische VTE war unter Rivaroxaban signifikant niedriger als unter NMH oder Fondaparinux“, sagt Dr. Patrick Mouret, Frankfurt (2,5 vs. 3,9 vs. 5,5 %, p = 0,049 bzw. p < 0,0005). Vorteile hatte Rivaroxaban auch beim Sicherheitsprofil. So traten schwere Blutungen nach der ISTH Definition deutlich seltener auf als in den Vergleichsregimen (7,4 vs. 14,9 vs. 11,1 %, p < 0,0005 bzw. p = 0,001) und die Anzahl der blutungsbedingten Revisionsoperationen war geringer (0,4 vs. 1,7 vs. 1,1 %, p = 0,0002 bzw. p = 0,059). „Die Reduktion von VTE, Blutungen und chirurgischen Komplikationen korreliert mit einem signifikant kürzeren Krankenhausaufenthalt unter Rivaroxaban“, sagt Mouret. „Damit hat Rivaroxaban die nach den RECORD-Studien geschürten Erwartungen sogar noch übertroffen.“

Perioperatives Management der Antikoagulation

Rivaroxaban verfügt derzeit über das breiteste Zulassungsspektrum aller neuen oralen Antikoagulanzien. Gerade in den Indikationen, die eine längerere Behandlungsdauer erforden, kann es vorkommen, dass sich Patienten einem chirurgischen Eingriff unterziehen. „Die gerinnungshemmende Therapie muss dann oftmals unterbrochen werden“, sagt Professor Dr. Sylvia Haas, München. Anders als bei VKA ist bei den neuen oralen Antikoagulanzien eine Überbrückung durch Substanzen mit einer kürzeren Halbwertszeit wie NMH (das sogenannte Bridging) routinemäßig und nach ärztlicher Abschätzung nicht notwendig. „Die neuen oralen Antikoagulanzien wie Rivaroxaban benötigen nur eine Therapiepause“, so Haas. Sie sollten mindestens 24 Stunden vor einem geplanten Eingriff abgesetzt werden, bei Eingriffen mit hohem Blutungsrisiko oder an kritischen Organen 48 Stunden vorher. Wirkstoffe mit einer längeren Halbwertszeit müssen noch früher abgesetzt werden. „Postoperativ kann die orale Antikoagulation wieder aufgenommen werden, wenn die Hämostase gesichert ist“, erläutert Haas. Das ist etwa nach acht Stunden der Fall, bei Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko später. Kommt es unter den neuen oralen Antikoagulanzien zu Blutungen, sollten Ärzte die Antikoagulation unterbrechen und zuerst allgemeine hämostyptische Maßnahmen ergreifen.15 Bei lebensbedrohlichen Blutungen können PCC, aPCC und rekombinanter Faktor VII zum Einsatz kommen.

Über Rivaroxaban (Xarelto®)

Rivaroxaban ist unter den neuartigen oralen Gerinnungshemmern das Medikament mit den meisten zugelassenen Indikationen. Rivaroxaban wird unter dem Markennamen Xarelto® vermarktet. Im Bereich der venösen und arteriellen Thromboembolien ist Xarelto® bis heute in Deutschland in vier Anwendungsgebieten bei Erwachsenen verfügbar:

• Zur Prävention von Schlaganfällen und systemischen Embolien bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern und einem oder mehreren Risikofaktoren.
• Zur Behandlung und Sekundär-Prophylaxe von Tiefen Venen-Thrombosen (DVT).
• Zur Behandlung und Sekundär-Prophylaxe von Lungenembolien (PE).
• Zur Prävention von venösen Thromboembolien nach elektiven Hüft- oder Kniegelenkersatzoperationen.

Über alle Indikationen hinweg ist Xarelto® in mehr als 120 Ländern zugelassen, wobei der Zulassungsstatus von Land zu Land variieren kann. Rivaroxaban wurde von Bayer HealthCare synthetisiert und wird gemeinsam mit Janssen Research & Development, LLC entwickelt. Xarelto® wird außerhalb der USA von Bayer HealthCare und innerhalb der USA von Janssen Pharmaceuticals, Inc. (einer Tochtergesellschaft von Johnson & Johnson) vermarktet.

Gerinnungshemmende Arzneimittel sind hoch wirksame Medikamente zur Prävention oder Behandlung von schweren und potentiell lebensbedrohlichen Erkrankungen. Vor dem Beginn einer Therapie mit Antikoagulanzien sollte der Arzt sorgfältig die individuellen Nutzen und Risiko für den jeweiligen Patienten abwägen.

Die verantwortungsvolle Anwendung von Xarelto® hat eine hohe Priorität für Bayer, so dass das Unternehmen einen Leitfaden für Ärzte sowie einen Patientenratgeber zur Unterstützung der empfohlenen Praxis entwickelt hat.

Über Bayer HealthCare Deutschland

Bayer HealthCare Deutschland vertreibt die Produkte der in der Bayer HealthCare AG zusammengeführten Divisionen Animal Health, Consumer Care, Medical Care (Diabetes Care und Radiology & Interventional) und Pharmaceuticals. Das Unternehmen konzentriert sich auf das Ziel, in Deutschland innovative Produkte in Zusammenarbeit mit den Partnern im Gesundheitswesen zu erforschen und Ärzten, Apothekern und Patienten anzubieten. Die Produkte dienen der Diagnose, der Vorsorge und der Behandlung akuter und chronischer Erkrankungen sowohl in der Human- als auch in der Tiermedizin. Damit will Bayer HealthCare Deutschland einen nachhaltigen Beitrag leisten, die Gesundheit von Mensch und Tier zu verbessern.

• www.gesundheit.bayer.de

Quellen 

1. Patel MR et al. N Engl J Med 2011; 365:883-891
2. The EINSTEIN investigators. N Engl J Med 2010; 363:2499-2510
3. The EINSTEIN-PE investigators. N Engl J Med 2012; 366:1287-1297
4. Beyer-Westendorf J et al. Blood 2011; 118:Abstract 210
5. Beyer-Westendorf J et al. J Thromb Haemost 2012; 10(10):2045–2052
6. Beyer-Westendorf J et al. Thromb Haemost 2013; 109(1):154-163
7. Heidbuchel H et al. Europace 2013; 15:625–651
8. Kearon C et al. ACCP guidelines Chest 2012; 141:e419S-e494SS
9. AWMF S3-Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie 2009
10. Eriksson Bl et al. N Eng J Med 2008; 358:2765-2775
11. Kakkar AK et al. Lancet. 2008; 372:31-39
12. Lassen MR et al. N Engl J Med. 2008; 358:2776-2786
13. Turpie AGG et al. Lancet. 2009; 373:1673-1680
14. Eriksson BI et al. J Bone Joint Surg. 2009; 91-B:636–644
15. Makris M et al. Br J Haematol. 2012;160(1):35-46

Quelle: Kloster-Presseworkshop „Fortschritte mit Xarelto® in der oralen Antikoagulation: Ergebnisse, Erkenntnisse und Erfolge“. Eine Veranstaltung der Bayer Healthcare/Bayer Vital GmbH (hB), Kloster Roggenburg, 19.07.2013.