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Satellitensymposium anlässlich des 119. Kongresses der DGIM 2013

Moderne duale Plättchenhemmung beim akuten Koronarsyndrom – leitliniengerechte Behandlung im Praxisalltag1,2

Wiesbaden (7. April 2013) – Eine duale Thrombozyten-Aggregationshemmung (TAH) gilt als evidenzbasierter Standard bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS) und perkutaner Koronarintervention (PCI) und ist auch in den Leitlinien der kardiologischen Fachgesellschaften fest integriert.1,2 Mit den modernen Plättchenhemmern wie Prasugrel (Efient®) konnten in den letzten Jahren im Hinblick auf die Prognose der ACS-PCI-Patienten Fortschritte erzielt werden, weil sie gegenüber der älteren Substanz Clopidogrel Vorteile aufweisen.*/** Dies zeigten die Ergebnisse der großen Prasugrel-Studie TRITON-TIMI 38.3 Auf einem von Daiichi Sankyo Deutschland und Lilly Deutschland veranstalteten Satellitensymposium im Rahmen des 119. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin e. V. (DGIM) diskutierten Experten über die moderne individualisierte TAH bei Patienten mit ACS-PCI sowie die Konsequenzen, die sich aus den Leitlinien insbesondere auch für Hochrisikopatienten mit Diabetes mellitus für die Praxis ergeben.

Ein entscheidender Fortschritt in der Therapie der ACS-PCI-Patienten war die Einführung der dualen TAH mit niedrig dosierter Acetylsalicylsäure (ASS) und einem P2Y12-ADP-Rezeptorantagonisten. Neben dem älteren Clopidogrel steht hierfür mit Prasugrel (Efient®) einer der P2Y12-ADP-Rezeptorantagonisten vom Thienopyridin-Typ der moderneren Generation zur Verfügung. Efient® ist in der EU seit Februar 2009 in Kombination mit ASS zur Prävention atherothrombotischer Ereignisse bei Patienten mit ACS und primärer oder verzögerter PCI zugelassen.4

Umfangreiche klinische Studiendaten belegen Nutzen von Prasugrel

Prasugrel konnte gegenüber Clopidogrel in der randomisierten, doppelblinden Studie TRITON-TIMI 383 wesentliche Vorteile zeigen: Der primäre kombinierte Endpunkt (kardiovaskulärer Tod, nicht-tödlicher Myokardinfarkt, nicht-tödlicher Schlaganfall) trat in der Gesamtgruppe der mit Prasugrel behandelten ACS-PCIPatienten signifikant seltener ein als bei den mit Clopidogrel behandelten Patienten (9,9 % vs. 12,1 %). Dies entspricht einer relativen Risikoreduktion (RRR) von 19 % (p < 0,001) für die Prasugrel-Gruppe.3 Das Risiko schwerer nichtbypassbedingter (non coronary-artery bypass grafting, Non-CABG) Blutungen, einschließlich tödlicher Blutungen, war in der Gesamtstudienpopulation bei Prasugrel (Inzidenz 2,4 %) im Vergleich zu Clopidogrel (1,8 %) signifikant erhöht. 3,4 Die signifikant effektivere TAH von Prasugrel versus Clopidogrel bei ACS-PCI-Patienten hinsichtlich des Risikos für kardiovaskuläre Ereignisse zeigte sich sowohl bei Patienten mit ST-Hebungsinfarkt (STEMI) (RRR 21 %; 10,0 % vs. 12,4 %; p = 0,0221; Subgruppenanalyse) als auch mit Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI)/instabiler Angina pectoris (RRR 18 %; 9,9 % vs. 12,1 %; p = 0,002; Subgruppenanalyse). 3,5**

Hoher Empfehlungsgrad für Prasugrel in internationalen Leitlinien1,2

Die Ergebnisse der TRITON-TIMI 38 Studie schlagen sich in den Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) zur Behandlung von ACS-Patienten nieder, erklärte PD Dr. Holger Diedrichs, Frechen. Prasugrel wird mit dem Empfehlungsgrad IB für die Behandlung von ACS-PCI-Patienten mit STEMI bewertet. Dies gilt für Clopidogrelnaive Patienten unter 75 Jahre ohne Schlaganfall/TIA in der Anamnese, bei denen keine Kontraindikationen bestehen.1

Bei ACS-PCI-Patienten mit NSTEMI/instabiler AP lautet der Empfehlungsgrad ebenfalls IB. Dabei wird Prasugrel (initial 60 mg, danach 10 mg täglich) empfohlen für P2Y12-Inhibitor-naive Patienten (insbesondere solche mit Diabetes mellitus) mit bekannter Koronaranatomie und geplanter PCI, sofern sie kein erhöhtes Risiko für lebensbedrohliche Blutungen oder andere Kontraindikationen aufweisen.2,a Clopidogrel ist nur noch dann indiziert, wenn modernere P2Y12-Inhibitoren wie Prasugrel nicht verfügbar bzw. kontraindiziert sind oder nicht vertragen werden, wie Diedrichs ergänzte.1,2 Für Prasugrel wird eine Therapiedauer von bis zu 12 Monaten empfohlen.1,2,4

ACS-PCI-Behandlungsrealität in der Praxis

Diedrichs erläuterte die Differenzialtherapie des ACS aus der Sicht des niedergelassenen Kardiologen, zu dessen Aufgaben neben der primären Medikation vor der invasiven Diagnostik häufiger noch die Weiterverordnung einer in der Klinik eingeleiteten Therapie gehört. „Gerade im Praxisalltag, in dem der ACS-PCI-Patient häufig sehr gut bekannt ist, ist eine individuelle Auswahl des optimalen Kombinationspartners für ASS bei der TAH anzustreben“, fügte Diedrichs hinzu.

Laut Diedrichs ist der klinische Nutzen der dualen TAH nach ACS mit PCI eindeutig belegt. Die drei zur Verfügung stehenden Substanzen ermöglichen eine überzeugende Therapie in Abhängigkeit von individuellen Faktoren des Patienten, wobei die beiden jüngeren Wirkstoffe entscheidende Vorteile aufweisen. Er betonte noch einmal, dass gemäß den Leitlinien Clopidogrel nur dann verordnet werden sollte, wenn die moderneren Substanzen wie beispielsweise Prasugrel nicht angewendet werden können bzw. sollen.1,2

Anhand mehrerer Fallbeispiele aus seinem Praxisalltag erläuterte der Kardiologe, welche Faktoren bei der Therapieentscheidung zu berücksichtigen sind. Dazu zählen Komedikation (Wechselwirkungen), Blutungsrisiko, Nierenfunktion, mögliche Vor- oder Begleiterkrankungen (z.B. Stentthrombose, Diabetes mellitus), Nebenwirkungen und individuelle Verträglichkeit sowie nicht zuletzt die Compliance des Patienten.

Kasuistik 1 – Hochrisikopatientin mit NSTEMI

Diedrichs schilderte den Fall einer 69-jährigen Patientin mit einem Körpergewicht von 81 kg, Diabetes mellitus Typ 2, arterieller Hypertonie, Hyperlipoproteinämie und multipler Medikation (ASS, Candesartan, Hydrochlorothiazid, Metoprolol, Simvastatin), die sich mit typischen AP-Beschwerden – bei bekannter Koronaranatomie – primär bei ihm vorstellte. Neue EKG-Veränderungen und ein positiver Troponin-Schnelltest waren vereinbar mit einem NSTEMI.

ACS-PCI-Patienten mit Diabetes mellitus haben ein höheres Risiko für ischämische Ereignisse (z.B. Stentthrombosen) als Nicht-Diabetiker, so Diedrichs. Die Analyse der präspezifizierten Subgruppe der Diabetiker mit ACS-PCI in TRITON-TIMI 38 deutet darauf hin, dass diese Hochrisikopatienten einen erheblichen Nutzen aus der Therapie mit Prasugrel ziehen können, erklärte er.6** Bei diesen ACS-PCI-Diabetikern konnte der primäre Endpunkt unter Prasugrel von 17,0 % auf 12,2 % (RRR 30 %, p < 0,001) gegenüber Clopidogrel gesenkt werden, während das Risiko für schwere Non-CABG-Blutungen vergleichbar mit Clopidogrel war (Prasugrel 2,5 %, Clopidogrel 2,6 %).6**

Diedrichs berichtete über seine Patientin weiter, dass in Anlehnung an die Leitlinien die Entscheidung zugunsten einer Therapie mit Prasugrel fiel, da sowohl das Vorliegen eines Diabetes als auch die Komedikation mit Simvastatin besonders für Prasugrel sprachen.2 Die Patientin wurde daher mit einer Aufsättigungsdosis (AD) von 60 mg Prasugrel behandelt. Im Anschluss an die folgende Herzkatheteruntersuchung mit Anlegen eines Stents wurde die Therapie mit ASS und Prasugrel (Erhaltungsdosis 10 mg pro Tag) für 12 Monate weitergeführt.

Kasuistik 2 – ACS-PCI-Patient nach Stentthrombose

Bei dem zweiten Patienten, den Diedrichs vorstellte, handelte es sich um einen 56 Jahre alten, 77 kg schweren Hypertoniker mit Hyperlipoproteinämie sowie einer Kreatinin-Clearance von 80 ml/min. Bei ihm war eine Ein-Gefäß-Erkrankung vor vier Monaten mit einem Drug Eluting Stent (DES) versorgt worden. Die Medikation umfasste Bisoprolol, Ramipril, Hydrochlorothiazid, Simvastatin, ASS und Clopidogrel. Es kam zu einer Stentthrombose, die vor drei Tagen rekanalisiert wurde. Der Patient stellte sich bei Diedrichs unmittelbar nach der Entlassung aus der Klinik zur Weiterbehandlung vor.

Es sei bekannt, so Diedrichs, dass bei Clopidogrel häufig Non-Responder – unter anderem aufgrund von genetischen Variationen des CYP2C19-Gens – aufträten.7 Der vorgestellte Patient sei vermutlich ein solcher Non-Responder, was für eine Therapieumstellung auf Prasugrel sprechen würde. Zudem wiesen die Ergebnisse der TRITON-Studie deutlich auf eine signifikante Reduktion der Gesamt-Stentthromboserate (Subgruppenanalyse) mit Prasugrel im Vergleich zu Clopidogrel hin. Dies galt unabhängig vom verwendeten Stenttyp (unbeschichtet oder ein Medikament freisetzend).8**

Aus den genannten Gründen und Berücksichtigung der Simvastatin-Medikation wurde die Behandlung des Patienten leitliniengerecht mit Prasugrel für 12 Monate anstelle von Clopidogrel fortgeführt.1

„Aufgrund der guten Evidenz für seine Wirksamkeit3,4,6,8 sowie der einmal täglichen Gabe ist Prasugrel in vielen ACS-PCI-Fällen,* insbesondere bei Hochrisikopatienten, eine gute Therapieoption“, lautete das Fazit von Diedrichs.

Hintergrundinformationen zu Efient®

Prasugrel, ein oraler Thrombozyten-Aggregationshemmer, wurde von Daiichi Sankyo Company, Limited (TSE: 4568), und seinem Forschungspartner Ube Industries, Ltd., erstmals synthetisiert und in Kooperation mit Eli Lilly and Company (NYSE: LLY) weiterentwickelt. Prasugrel kann die Thrombozytenaktivierung und damit die Aggregation hemmen, indem es den Adenosindiphosphat(ADP)-Rezeptor P2Y12 an der Thrombozytenoberfläche besetzt und blockiert. Die Zulassung von Prasugrel in Kombination mit ASS für die Prävention und Reduktion von atherothrombotischen Ereignissen bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS), die sich einer perkutanen Koronarintervention (PCI) unterziehen müssen, wurde von der Europäischen Kommission und der Swissmedic erteilt.

Zum akuten Koronarsyndrom (ACS)

Als akutes Koronarsyndrom fasst man die instabile Angina pectoris sowie Myokardinfarkte mit und ohne ST-Streckenhebung zusammen. Bei der Koronaren Herzerkrankung (KHK) sind die Koronararterien, die den Herzmuskel mit Sauerstoff versorgen, durch Ablagerungen so verengt oder verlegt, dass der Blutfluss zum Herzen bedeutsam eingeschränkt wird. In schweren Fällen kann zudem ein Blutgerinnsel die Koronarien teilweise oder ganz blockieren und die Blutzufuhr unterbrechen – die Folge ist dann ein akutes Koronarsyndrom, im schlimmsten Fall ein Herzinfarkt. 9 In vielen Fällen unterziehen sich ACS-Patienten einer Katheterintervention, bei der in der Mehrzahl der Fälle auch ein Koronarstent gesetzt wird, um die Blutgefäße offen zu halten und zu stützen.9

Zur Kooperation von Daichii Sankyo und Eli Lilly and Company

Daiichi Sankyo und Eli Lilly and Company entwickeln und vermarkten gemeinsam den oralen Thrombozyten-Aggregationshemmer Prasugrel, der von Daiichi Sankyo und seinem Forschungspartner Ube Industries entdeckt wurde.

Zu Daiichi Sankyo Company, Limited

Daiichi Sankyo Company, Limited, entstand 2005 durch eine Fusion von zwei führenden bereits seit über einem Jahrhundert existierenden, japanischen pharmazeutischen Unternehmen. Das Unternehmen ist weltweit tätig und sucht nach innovativen pharmazeutischen Wirkstoffen, mit denen die Lebensqualität von Patienten weltweit verbessert werden kann. Das Unternehmen nutzt sein gebündeltes Wissen und seine Kompetenzen in den Bereichen Herz-Kreislauf-Krankheiten, Krebs, Stoffwechselstörungen und Infektionen als Grundlage für die Entwicklung eines vielseitigen Produktangebots und einer breit gefächerten F&E-Pipeline.

Zu Lilly

Eli Lilly and Company ist eines der weltweit führenden pharmazeutischen Unternehmen und setzt auf Forschung und Innovation. Die Kernbereiche des Unternehmens sind Endokrinologie, Onkologie, Psychiatrie/Neurologie, Urologie, Kardiologie und Intensivmedizin. In eigenen Forschungszentren und in Zusammenarbeit mit internationalen Forschungsorganisationen entwickelt Lilly neue Behandlungsansätze und Technologien, die dazu beitragen, die Gesundheit und Lebensqualität von Patienten zu verbessern. Dank intensiver wissenschaftlicher Forschung gehören die meisten Lilly-Medikamente zu den führenden ihrer Klasse. Eli Lilly and Company hat seinen Hauptsitz in Indianapolis, USA, und beschäftigt weltweit rund 38.000 Mitarbeiter in 125 Ländern. In Deutschland ist Lilly seit 1960 vertreten und beschäftigt heute etwa 1.000 Mitarbeiter. Lilly gibt Antworten – in Form von Arzneimitteln, Informationen und Aufklärung – auf einige der dringlichsten Fragen in der Medizin.

Anmerkungen

• a In den „Guidelines on myocardial revaskularization“ (Wijns W et al. Eur Heart J 2012; 31: 2501–2555) erhielt Prasugrel über alle Indikationen, Clopidogrel-vorbehandelte Patienten und/oder unbekannte Koronaranatomie eingeschlossen, eine IIa-Empfehlung. Die oben aufgeführte Klasse-I-Empfehlung bezieht sich auf die genannte Patientengruppe.
• # Die Gesellschaften sind gesellschaftsrechtlich nicht, auch nicht als BGB-Gesellschaften, verbunden.
• * Nach Fachinformation sollen Patienten keine TIA/Schlaganfall in der Anamnese, kein erhöhtes Blutungsrisiko und keine sonstigen Kontraindikationen aufweisen. Bei Patienten mit einem Körpergewicht < 60 kg sollte die tägliche Erhaltungsdosis von 10 mg auf 5 mg reduziert werden. Für Patienten ¡Ý 75 Jahre wird eine Efient®-Behandlung im Allgemeinen nicht empfohlen. Wenn nach einer sorgfältigen individuellen Nutzen-Risiko-Abschätzung durch den verschreibenden Arzt die Behandlung eines Patienten dieser Altersgruppe für notwendig erachtet wird, sollte nach einer 60-mg-Aufsättigungsdosis eine reduzierte Erhaltungsdosis von 5 mg gegeben werden. Zu Kontraindikationen und zu Warnhinweisen, insbesondere zum Blutungsrisiko, siehe Efient®-Fachinformation, Stand Juli 2012.
• ** Prasugrel + ASS wies im Gesamtkollektiv der TRITON-TIMI-38-Studie ein signifikant erhöhtes Risiko für schwere Blutungen (Non-CABG und CABG) im Vergleich zu Clopidogrel + ASS auf.

Referenzen 

1. Steg G et al. Eur Heart J 2012; 33(20): 2569–2619
2. Hamm CW et al. Eur Heart J 2011; 32: 2999–3054
3. Wiviott SD et al. N Engl J Med 2007; 357: 2001–2015
4. Efient® Fachinformation, Stand Juli 2012
5. Montalescot et al. Lancet 2009; 373: 723–731
6. Wiviott SD et al. Circulation 2008; 118: 1626–1636
7. Hochholzer W et al. J Am Coll Cardiol 2010; 55: 2427–34
8. Wiviott SD et al. Lancet 2008; 371: 1353–1363
9. WebMD Medical Reference in Collaboration with the Cleveland Clinic. Heart Disease: Coronary Artery Disease. http://www.webmd.com/heart-disease/guide/heart-disease-coronary-artery-disease – (page 1–2) Letzter Zugriff April 2013

Quelle: Daiichi Sankyo Deutschland, 07.04.2013 (hB).