MEDIZIN

DOC-CHECK LOGIN

Interdisziplinäre Fortbildungsveranstaltung für Rheumatologen und Dermatologen

Schnellere Diagnose für Psoriasis‑Arthritis (PsA)

PsA‑Patienten unter Psoriatikern früh und zuverlässig erkennen: Der GEPARD‑Patientenfragebogen

Mainz (21. Januar 2010) ‑ Eine in Mainz durchgeführte zweitägige interdisziplinäre Fortbildungsveranstaltung für Rheumatologen und Dermatologen stand ganz im Zeichen der Psoriasis und Psoriasis-Arthritis (PsA). Hier ging es um  die Früherkennung einer PsA bei Psoriasis-Patienten, denn während sich die  Symptome einer Psoriasis nur schwer verbergen lassen, bleiben Gelenk- und  Wirbelentzündungen, Manifestationen einer PsA also, häufig jahrelang  unentdeckt. Um genau diese Patienten unter den Psoriatikern in ambulanter  dermatologischer Behandlung frühzeitig zu erkennen und einer  rheumatologischen Therapie zuführen zu können, wurde der GEPARD Patientenfragebogen (GErman Psoriasis ARthritis Diagnostic questionnaire)  entwickelt, der im Rahmen der Veranstaltung vorgestellt wurde.

Bis zu 30 Prozent der Psoriasis-Patienten entwickeln im Verlauf der Erkrankung eine Psoriasis-Arthritis. Und trotz weit verbreiteter Früharthritis-Sprechstunden sehen Rheumatologen viele PsA‑Patienten zu spät. Um dies zu verbessern, entwickelten Experten unter der Leitung von PD Dr. Peter Härle (Mainz) den GEPARD-Patientenfragebogen. Dieser besteht aus 14 Fragen, die vom Patienten durch Ankreuzen selbstständig im Wartezimmer beantwortet werden können. In der Praxis wurde der Fragebogen bereits erfolgreich in 12 dermatologischen Praxen getestet. 93 Fragebögen gingen in die Auswertung ein, von denen 76 Patienten den Summengrenzwert von ≥ 4 (mit „ja" beantwortete Fragen) erreichten. Davon willigten 54 Patienten in eine klinisch‑rheumatologische Untersuchung ein. „Die Ergebnisse zeigten, dass bei 43 Patienten (79,6 Prozent) tatsächlich eine PsA vorlag. Und 57 Prozent der Betroffenen litten schon länger als vier Jahre an Gelenkbeschwerden", so Härle. Es zeigte sich also, dass mit dem GEPARD‑Fragebogen die PsA-Patienten zuverlässig erkannt werden.

Nun soll der GEPARD-Patientenfragebogen im Rahmen der GEPARD-Life-Studie unter der Leitung von PD Dr. Peter Härle und Prof. Dr. Ulrich Mrowietz (Kiel) über einen Zeitraum von fünf Jahren bundesweit in Praxen getestet und genutzt werden, um PsA-Patienten in der großen Kohorte dermatologisch betreuter Psoriasis-Patienten zu identifizieren und sie interdisziplinär zu betreuen. „Damit möchten wir auch das Bewusstsein für die PsA bei Dermatologen und Rheumatologen schärfen und verdeutlichen, dass es sich bei der Psoriasis-Arthritis um eine Schnittstellenerkrankung zwischen Rheumatologie und Dermatologie handelt", verdeutlichte Härle. Zusätzlich werde untersucht, ob sich zwischen Befallsmustern der Psoriasis und einer PsA Zusammenhänge ergeben.

Psoriasis ‑ besonders belastend für Patienten

Die Psoriasis kann an jeder Hautstelle und in jedem Alter auftreten. Wegen der sichtbaren Manifestationen schämen sich viele Patienten, ihren Körper zu zeigen. So verdeutlichte Prof. Dr. Rudolf Schopf (Mainz) anhand von Filmsequenzen, welche Belastung die Psoriasis im Alltagsleben für die Patienten darstellt. Vor allem die starke Schuppenbildung, der Nagel- und der Genitalbefall seien sehr unangenehm. „Für einen Verkäufer, Zahnarzt oder Friseur ist der Hand- oder Nagelbefall eine Katastrophe", erklärte Schopf. Oft bleibe dann nur die Möglichkeit, den Beruf zu wechseln. Dies wirkt sich deutlich auf die seelische Gesundheit der Patienten aus: So fühlen sich Psoriasis-Patienten noch schlechter als Menschen mit Arthritis oder Krebs. Juckreiz, Depressionen, Schmerzen und obstruktive Schlafapnoe beeinträchtigen ihren Schlaf und unabhängig vom Ausmaß der Psoriasis besteht die kontinuierliche Angst vor einem neuen Schub. Trotzdem werde die psychologische Betreuung hierzulande oftmals eher „stiefmütterlich" behandelt, gab Schopf zu bedenken.

Komorbiditäten beachten, insbesondere Psoriasis‑Arthritis

Neben psychischen Begleitsymptomen geht eine Psoriasis auch mit verschiedenen körperlichen Komorbiditäten einher, wie beispielsweise Psoriasis-Arthritis, Typ-2-Diabetes oder kardiovaskulären Erkrankungen. Die beiden Letztgenannten verringern die Lebenserwartung der Patienten deutlich. Vergleicht man die Prävalenz der Psoriasis und den PsA-Anteil, dürften in Deutschland rund 200.000 Patienten an PsA leiden. Prof. Dr. Ulf Müller‑Ladner (Bad Nauheim) legte dar, dass sich die Inzidenz der PsA in den letzten drei Jahrzehnten mehr als verdreifacht hat. Da Myokardinfarkt, Angina pectoris und Hypertonie die signifikant erhöhten kardiovaskulären Komorbiditäten der PsA sind, sollten diese Patienten gezielt daraufhin untersucht und diagnostiziert werden.

Dabei stellte Prof. Dr. Andreas Schwarting (Bad Kreuznach) klar, dass die Psoriasis-Arthritis keine rheumatoide Arthritis bei einem Psoriatiker ist, sondern eine ganz eigene Krankheitsentität. Die PsA gehört eher zum großen Formenkreis der HLA-B27-assoziierten Spondyloarthritiden (SpA) als zur klassischen rheumatoiden Arthritis. Typische Muster sind ein Befall der Fingerendgelenke, der Finger oder Zehen im Strahl, die Asymmetrie, die Beteiligung großer Gelenke oder der Wirbelsäule sowie Röntgenzeichen. Ein für ganz wenige Krankheitsgruppen in der Rheumatologie und auch für die PsA bezeichnendes Bild ist der Befall von Zeh oder Finger im Strahl, genannt „Wurstzeh" und „Wurstfinger".

Ein klassisches und häufig das früheste Symptom kann die Enthesitis sein, die Sehnenansatzprobleme, etwa an den Fersen, verursacht. Typisch sind tiefsitzende, frühmorgens auftretende Rückenschmerzen, die sich bei Bewegung bessern. Es gelte immer nach einer versteckten Psoriasis zu fahnden, so Schwarting. Auch der Rheumatologe müsse nach Manifestationen hinter dem Ohr, an Kopfhaut, Gesäßfalte, Fußsohle und Nägeln suchen. „Die Nägel sind für uns ein ganz wichtiges Zeichen", erinnerte Schwarting, schließlich sei die Nagel-Psoriasis assoziiert mit der Endgelenksmanifestation der PsA.

Frühe Therapie entscheidend

Bei Arthritiden ist eine frühe Diagnose besonders wichtig, um die schweren Verläufe zu verhindern. Zur Einschätzung helfen wenige einfache Screening-Fragen nach der peripheren Arthritis, der Morgensteifigkeit und der axialen Beteiligung. Mit leichten Griffen lassen sich die Gelenke abtasten. Deutet die Anamnese in Richtung Entzündung, ist das Spektrum der entzündlichen Erkrankungen differentialdiagnostisch abzuklären. Auch wenn im Alltag nicht die reinen Lehrbuchformen, sondern eher Überlappungen auftreten werden, bleiben Klassifikationskriterien wie die aktuellen CASPAR-Kriterien zur Beurteilung einer PsA wichtig, erläuterte Härle. Zur weiteren Klärung der Diagnose dienen Labordiagnostik (Blutsenkungsgeschwindigkeit, C-reaktives Protein, Rheumafaktoren), Ultraschall, Röntgen, Kernspintomographie und andere Verfahren.

Bei der Therapie der PsA stehen zunächst die nicht‑steroidalen Antirheumatika (NSAR) Diclofenac, Ibuprofen, aber auch die neueren Coxibe im Vordergrund. „Im akuten Schub können wir lokal therapieren, Gelenke spritzen, Sehnenscheiden injizieren, unter Umständen auch das Cortison mit Hilfe des Ultraschalls genau dort platzieren, wo wir es benötigen", berichtete Härle. Als Basistherapeutika werden Methotrexat, Leflunomid und Ciclosporin eingesetzt, die auch auf die Haut eine relativ gute Wirkung haben. Komme man damit nicht klar, stünden hochwirksame Biologika zur Verfügung, allen voran die TNF­-alpha-Inhibitoren, z.B. Adalimumab.

Quelle: Interdisziplinäre Fortbildungsveranstaltung für Rheumatologie und Dermatologie vom 22. bis 23. Januar 2010 in Mainz (Abbott, Weber Shandwick) (tB).