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Thrombosis Research Institute (TRI)

Antikoagulantientherapie nicht optimal zur Schlaganfallprävention bei Patienten mit Vorhofflimmern eingesetzt

London, UK (31. August 2012) – Die Ausgangsdaten aus der ersten Kohorte der innovativen akademischen Forschungsinitiative GARFIELD (Global Anticoagulant Registry in the FIELD, globales Register für den Einsatz von Antikoagulantien in der Behandlungspraxis), zeigen, dass etablierte evidenzbasierte Richtlinien zur Schlaganfallprävention bei Patienten mit Vorhofflimmern (VHF) in vielen Fällen und in einer breiten Palette von Patientengruppen nicht befolgt werden.

Die Daten des GARFIELD-Registers werden die Behandlung von Vorhofflimmern im klinischen Praxisalltag beschreiben und Bedarfslücken und Probleme beim Einsatz blutgerinnungshemmender Mittel dokumentieren, die das Schlaganfallrisiko von VHF-Patienten nachgewiesenermaßen signifikant verringern. Die diese Woche auf dem ESC-Kongress (European Society of Cardiology) präsentierten Daten analysierten Praxismuster nach Region, Geschlecht, Alter, Nierenfunktion, VHF-Typ und dem Vorliegen von akutem Koronarsyndrom (ACS). Aus den Ergebnissen geht hervor, dass Antikoagulantientherapien, insbesondere Vitamin-K-Antagonisten (VKA) nicht in ausreichendem Umfang an hochgradig schlaganfallgefährdete VHF-Patienten verschrieben werden, während sie bei Patienten mit sehr niedrigem Schlaganfallrisiko übermäßig zum Einsatz kommen.

Das GARFIELD-Register wird von einem internationalen Steuergremium unter der Schirmherrschaft des Thrombosis Research Institute (TRI) geleitet. Es handelt sich dabei um eine multizentrische, prospektive Beobachtungsstudie an männlichen und weiblichen Probanden, welche helfen soll, die globalen Auswirkungen des Vorhofflimmerns zu verstehen. Das Vorhofflimmern ist eine häufige Krankheit, bei der die beiden oberen Herzkammern (die Atrien) flimmern anstatt rhythmisch zu pulsieren, und die lebensbedrohliche Komplikationen wie z. B. Schlaganfälle hervorrufen kann. Bis zu zwei Prozent der Bevölkerung sind von Vorhofflimmern betroffen.[1]

VHF-bedingte Schlaganfälle sind trotz der Verfügbarkeit effektiver Präventionsmaßnahmen immer noch eine bedeutende und zunehmende Last für Gesundheitswesen und Gesellschaft. Das GARFIELD-Register wird neue holistische Einblicke in die Bedarfslücken und Herausforderungen bei der Behandlung des Vorhofflimmerns liefern, mögliche Gelegenheiten identifizieren und zu einer besseren Patientenversorgung beitragen.

Obwohl bekannt ist, dass die Antikoagulantientherapie das mit Vorhofflimmern einhergehende hohe Schlaganfallrisiko signifikant reduziert, zeigen die GARFIELD-Daten, dass die globalen Behandlungspraktiken nicht die Erkenntnisse klinischer Studien und die aktuellen Behandlungsrichtlinien widerspiegeln", sagte Professor Lord Ajay Kakkar, der Direktor der TRI und Professor für Chirurgie am University College London.

GARFIELD ist das größte globale Krankheitsregister, das uns den umfassendsten Überblick über den Umgang mit dem Schlaganfallrisiko bei Vorhofflimmern liefern wird. Indem wir die derzeitigen Behandlungsmuster im klinischen Alltag verstehen, können wir die Behandlung der Krankheit verbessern und Gelegenheiten für die angemessene Umsetzung innovativer Strategien zur Schlaganfallprävention deutlich machen."

Zu der ersten von fünf GARFIELD-Kohorten gehörten 10.537 Patienten aus 19 Ländern mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern und mindestens einem zusätzlichen Schlaganfall-Risikofaktor. Die ESC-Behandlungsrichtlinien empfehlen, dass alle Patienten mit hohem Schlaganfallrisiko eine Antikoagulantientherapie mit VKAs verschrieben bekommen, insoweit dies nicht kontraindiziert ist. Hohes Schlaganfallrisiko ist als ein Wert von >/=2 auf der CHADS2- oder CHA2DS2-VASc-Risikoskala definiert. In Kohorte 1 hatten 57,1 Prozent der Patienten einen CHADS2-Wert von >/=2 und 82,6 Prozent weisen einen CHA2DS2-VASc-Wert von >/=2 auf.

Von den 6.008 Patienten aus Kohorte 1 mit CHADS2>/=2 erhielten lediglich 62,2 Prozent eine Antikoagulantientherapie, während nur 53,1 Prozent der 3.669 Patienten mit CHADS2=1 mit Antikoagulantien behandelt wurden.

Die erste Kohorte von GARFIELD zeigt, dass mehr als ein Drittel der VHF-Patienten mit hohem Schlaganfallrisiko nicht die Antikoagulantientherapien verschrieben bekommt, die als wirksame Präventionsmittel bekannt sind", sagte Dr. Med. Sylvia Haas, Emeritus Professorin und ehemalige Professorin der Gruppe für Haemostasen- und Thromboseforschung des Instituts für experimentelle Onkologie und Therapieforschung an der Technischen Universität München.

Die auf der diesjährigen ESC-Tagung vorgelegten Ausgangsdaten zeigen ein ähnliches besorgniserregendes Behandlungsmuster in einem breiten Spektrum von risikobehafteten Patientengruppen. Im weiteren Verlauf dieser prospektiven Studie werden wir ein klareres Bild über die Patientenergebnisse erhalten, die aus diesen realen Behandlungspraktiken hervorgehen."

Die Ausgangsdaten zeigten:

• Hochgradig gefährdete Patienten in Europa bekommen Antikoagulantien öfter verschrieben als Patienten in Asien.
• In Europa hatten mehr Patienten einen CHADS2-Wert von >/=2 (61% vgl. mit 45% in Asien), was ein höheres Schlaganfallrisiko für VHF-Patienten widerspiegelt.
• Von den Patienten, für die nach den bestehenden Richtlinien eine Antikoagulantientherapie empfohlen ist, erhielten in Europa 69,1 Prozent und in Asien nur 47,9 Prozent VKAs. Dies macht grundlegende Unterschiede in der Verwendung verfügbarer Schlaganfallpräventionstherapien deutlich.
• VKAs wurden an mehr als die Hälfte der Patienten mit niedrigem Risiko (CHADS2-Wert = 0) in Europa (54,9%) und etwa ein Drittel in Asien (30,5%) verschrieben.
• Frauen wurden trotz vorhandener Hinweise auf erhöhtes Schlaganfallrisiko seltener mit Antikoagulantien behandelt.
• 60,5% der weiblichen Probanden hatten einen CHADS2-Wert von >/=2, während dies bei 51,2% der männlichen Probanden der Fall war. Bei Anwendung des detaillierteren (CHA2DS2-VASc) Beurteilungsverfahrens, in dem weibliches Geschlecht als Risikofaktor berücksichtigt wird, wiesen nahezu alle bzw. 95,8% der weiblichen Probanden ein hohes Risiko auf (>/=2), verglichen mit 70,5% der männlichen Probanden.
• Nach der CHA2DS2-VASc-Risikoskala wurden Frauen mit hohem und moderatem Schlaganfallrisiko im Vergleich zu der männlichen Vergleichsgruppe unterbehandelt.
• Von den Hochrisikopatienten:
• erhielten 57% der Frauen und 62% der Männer mit CHA2DS2-VASc-Werten >/=2 eine Antikoagulantientherapie
• erhielten 62% von Männern und Frauen mit CHADS2-Werten >/=2 eine Antikoagulantientherapie.
• Unter den Patienten mit moderatem Risiko erhielten 40% der Frauen und 52% der Männer mit CHA2DS2-VASc-Werten =1 eine Antikoagulantientherapie.
• 50% der Frauen und 56% der Männer mit CHADS2-Werten =1 erhielten eine Antikoagulantientherapie
• Etwa 43% aller Patienten mit niedrigem Schlaganfallrisiko (CHADS2 = 0) erhielten eine Antikoagulantientherapie.
• 40% aller männlichen Patienten mit „wirklich" niedrigem Risiko (CHA2DS2-VASc=0) erhielten eine Antikoagulantientherapie (mit oder ohne APs). Keine der weiblichen Patienten wurden als mit wirklich" niedrigem Risiko klassifiziert.
• Die ältesten Patienten mit hohem Schlaganfallrisiko wurden am seltensten mit VKAs behandelt, obwohl das Schlaganfallrisiko mit fortschreitendem Alter zunimmt.
• Von den Patienten mit CHADS2-Werten >/=2 war die Verwendung von VKAs (mit oder ohne APs) in der Altersgruppe der 65- bis 74-jährigen (66,5%) am höchsten und bei denen im Alter von 75 oder darüber am niedrigsten (60,4%).
• Bei den Patienten mit CHADS2-Werten =1, erhielten die im Alter von 65-74 Jahren häufiger Antikoagulantien als Patienten im Alter von 75 Jahren oder darüber (57,5% vgl. mit 50,4%).
• Patienten mit Vorhofflimmern, bei denen sich die Nierenfunktion verschlechtert, werden anscheinend häufiger  mit einer Kombination von VKAs und APs behandelt.
• Bei 33,0 Prozent der Probanden aus Kohorte 1 liegt eine Nierenfunktionsstörung unterschiedlichen Grades vor (von einer milden Funktionsstörung bis hin zum Nierenversagen).
• Etwa die Hälfte (48,2%) der VHF-Patienten mit einer Nierenfunktionsstörung bekamen VKAs allein verabreicht, während 11,7 Prozent eine Kombinationstherapie erhielten (VKA+AP).
• Mit zunehmendem Schweregrad der Nierenfunktionsstörung ging der Anteil der mit VKAs allein behandelten zurück. Bei Patienten mit normaler Nierenfunktion lag dieser bei 48,0 Prozent, bei den Patienten mit Nierenversagen bei 34,1 Prozent. Die Verwendung der Kombination aus VKA+AP stieg zwischen diesen Patientengruppen von 9,9 Prozent auf 26,8 Prozent.
• Die Antikoagulantientherapie wird nicht gleichmäßig bei verschiedenen Kategorien von Vorhofflimmern verschrieben, obwohl die Richtlinien dies für alle Patienten unabhängig von der Art ihres Vorhofflimmerns empfehlen.
• VKAs wurden seltener an Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern (definiert als rezidivierende Episoden, die binnen weniger als sieben Tagen von alleine enden) als an Patienten mit persistentem oder permanentem Vorhofflimmern (42 Prozent vgl. mit 51,2 Prozent bzw. 56,6 Prozent) verschrieben.
• Im Vergleich zur VHF-Population insgesamt erhielten wegen ACS vorbehandelte Patienten öfter eine Antiplättchentherapie (AP) mit oder ohne VKA.
• 9,9 Prozent der Patienten aus Kohorte 1 waren wegen ACS vorbehandelt.
• Wegen ACS vorbehandelte Patienten erhielten am häufigsten VKA allein (29,4 Prozent), obwohl die Richtlinien VKA plus mindestens eine AP über mindestens 3-6 Monate empfehlen. 23,8 Prozent der Patienten erhielten VKA plus eine AP, während 23,7 Prozent eine AP allein erhielten.
• Obwohl vergangene Stentbehandlungen keine Auswirkungen auf die Empfehlungen der ESC-Richtlinie haben, wurden Patienten mit Stents öfter mit Kombinationstherapien behandelt (31,0% vgl. mit 24,1% bei Patienten ohne Stents).
• Die Behandlungsmuster für ACS-Patienten ohne vorherige Stentbehandlungen sind denen der allgemeinen VHF-Population ähnlich. Dies ist ein Indiz dafür, dass die ESC-Richtlinien häufiger bei der Behandlung von ACS-Patienten mit Stents berücksichtigt werden als bei solchen ohne.

Das TRI wird die ersten 12-Monats-Ergebnisdaten aus dem GARFIELD-Register auf den kommenden Scientific Sessions 2012 der American Heart Association in Los Angeles, Kalifornien, veröffentlichen. Die Patientenaufnahme für die zweite Kohorte des GARFIELD-Registers begann am 5. Oktober 2011. Die Ausgangsdaten dieser Kohorte werden ebenfalls später in diesem Jahr vorliegen.

Informationen zu GARFIELD Das GARFIELD-Register ist eine multizentrische Beobachtungsstudie an männlichen und weiblichen Probanden mit neu diagnostiziertem Vorhofflimmern und mindestens einem zusätzlichen Schlaganfallrisikofaktor. Sie wird voraussichtlich 50.000 neu diagnostizierte VHF-Patienten aus mindestens 1000 Behandlungszentren in 50 Ländern im amerikanischen Raum, Ost- und Westeuropa, Asien, Afrika und Australien erfassen.

GARFIELD ist das größte prospektive Register von schlaganfallgefährdeten VHF-Patienten. Es soll die reale Belastung beschreiben, die von dieser Krankheit ausgeht, Einsichten über die Konsequenzen von thromboembolischen und blutenden Komplikationen, antithrombotischen Therapien und möglichen Gelegenheiten zur Verbesserung klinischer Behandlungsergebnisse in einer repräsentativen und vielschichtigen Patientengruppe liefern. Dies sollte Ärzten und Gesundheitsversorgern bei der sachgemäßen Einführung von Innovationen helfen, um die besten Behandlungsergebnisse für die Patienten verschiedener Populationen zu gewährleisten.

Vier Schlüsselmerkmale des Studienkonzepts sorgen für die umfassende und repräsentative Beschreibung des Vorhofflimmerns:

• Fünf aufeinanderfolgende Kohorten von voraussichtlich 10.000 Patienten ermöglichen den Vergleich bestimmter Zeiträume und beschreiben die Entwicklung von Behandlungen und Ergebnissen.
• Die Forschungsstandorte werden per Zufall aus einer sorgfältig erstellten Verteilung nationaler VHF-Behandlungszentren ausgewählt, um eine repräsentative Patientenpopulation zu gewährleisten.
• Die Aufnahme von konsekutiven, in Frage kommenden Patienten, um eine mögliche Selektionsverzerrung zu vermeiden.
• Mindestens zwei Beobachtungsjahre nach der Diagnose, um eine Datenbank von klinischen Ereignissen und Behandlungsveränderungen anzulegen.

Die aufgenommenen Patienten wurden innerhalb der vergangenen sechs Monate mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern diagnostiziert, weisen mindestens einen zusätzlichen Schlaganfallrisikofaktor auf und kommen für eine Antikoagulantientherapie zur Verhinderung von Blutgerinnseln in Frage, die einen Schlaganfall verursachen könnten. Die Beurteilung der Schlaganfallrisikofaktoren einzelner Patienten liegt im klinischen Ermessen der Studienärzte. Die Patientenaufnahme erfolgt unabhängig davon, ob sie eine Antikoagulantientherapie erhalten, damit gegenwärtige und zukünftige Behandlungsstrategien und Fehlschläge unter Berücksichtigung des jeweiligen Schlaganfallrisikos und vorhandener Komorbiditäten richtig eingeordnet werden können.

Die Daten werden über einen Sechsmonatszeitraum erfasst und werden die folgenden Behandlungsereignisse beinhalten: thromboembolischer Schlaganfall, vorübergehende ischämische Anfälle (TIA oder „Mini-Schlaganfälle"), Blutgerinnsel, die andere Körperregionen betreffen, Blutungen, Therapiepersistenz, Quoten und Gründe für Therapieabbrüche, medizinische Untersuchungen und Krankenhauseinweisungen, die Notwendigkeit von Notoperationen und elektiven Eingriffen, kardiovaskuläre Morbidität und Gesamtmorbidität.

Zu den weiteren Daten, die von mit Antikoagulantientherapien behandelten Patienten erfasst werden, gehören die Häufigkeit und zeitliche Gestaltung der Überwachung, die für ein sicheres und therapeutisch effektives Niveau der Gerinnungshemmung notwendig ist, sowie Eingriffe zur Behandlung von durch die Antikoagulantientherapie verursachten Komplikationen.

Das GARFIELD-Register wurde durch einen unbeschränkten Forschungszuschuss seitens der Bayer Pharma AG möglich gemacht.

Die Krankheitslast des Vorhofflimmerns Bis zu zwei Prozent der Weltbevölkerung leiden an Vorhofflimmern. Mehr als sechs Millionen Europäer sind von dieser Arrhythmie betroffen, und ihre Häufigkeit wird sich Schätzungen zufolge bis zum Jahr 2050 mit dem zunehmenden Durchschnittsalter der Bevölkerung mindestens verdoppeln. Circa 4,5 Millionen Menschen innerhalb der Europäischen Union und 2,2 Millionen Einwohner der USA haben Vorhofflimmern und aus Schätzungen geht hervor, dass im asiatisch-pazifischen Raum bis 2014 mehr als 12 Millionen Menschen diese Krankheit aufweisen werden. [1],[2],[3],[4] Mit dem Vorhofflimmern geht eine fünffache Erhöhung des Schlaganfallrisikos einher und jeder fünfte Schlaganfall wird auf diese Arrhythmie zurückgeführt. Ischämische Schlaganfälle in Verbindung mit Vorhofflimmern nehmen oft tödlichen Ausgang und die überlebenden Patienten leiden häufiger unter schwereren Behinderungen und sind höher rückfallgefährdet als Patienten mit anderen Schlaganfallursachen. Daraus ergibt sich, dass das Vorhofflimmern das Risiko eines tödlichen Schlaganfalls verdoppelt und um 50 Prozent höhere Behandlungskosten verursacht.[5] Die Krankheit tritt auf, wenn Teile der Atrien unkontrollierte elektronische Signale aussenden, aufgrund derer die Herzkammern zu schnell und irregulär pulsieren und das Blut nicht vollständig auspumpen.[6] Die Folge davon sind mögliche Blutansammlungen, die gerinnen und Thrombosen hervorrufen können, die häufigste Todesursache in sowohl Industrie- als auch Entwicklungsländern.

Falls ein Blutgerinnsel das Atrium verlässt, kann es unter Umständen eine Arterie in einem anderen Körperteil blockieren, insbesondere im Gehirn. Ein Blutgerinnsel in einer Gehirnarterie führt zu einem Schlaganfall. 92 Prozent aller tödlichen Schlaganfälle werden von Thrombosen verursacht.[7] Menschen mit Vorhofflimmern haben außerdem ein hohes Risiko von Herzversagen, chronischer Müdigkeit und anderen Herzrhythmusproblemen.[8],[9] Schlaganfälle sind weltweit eine führende Ursache von Behinderungen – jedes Jahr erleiden 5 Millionen Betroffene permanente Behinderungen.[10]

Informationen zum Thrombosis Research Institute (TRI) Das TRI ist eine gemeinnützige Stiftung und ein multidisziplinäres Forschungsinstitut, das sich der Erforschung von Thrombosen und artverwandter Krankheiten widmet. Ziel des TRI ist es, Spitzenleistungen in Forschung und Bildung über Thrombosen zu erbringen und neue Strategien für deren Prävention und Behandlung zu entwickeln, um die Qualität der Patientenversorgung zu steigern, bessere Behandlungsergebnisse zu erzielen und die im Gesundheitswesen anfallenden Kosten zu senken. Das TRI ist ein Mitglied des University College London Partners Academic Health Science System.

Für weitere Informationen besuchen Sie bitte http://www.tri-london.ac.uk/garfield

1. Jamil-Copley S; Kanagaratnam P. (12/6/10). Stroke in atrial fibrillation-hope on the horizon? J R SOC INTERFACE. 16.8.2012. Verfügbar unter: http://rsif.royalsocietypublishing.org/content/7/Suppl_6/S765.full  [http://rsif.royalsocietypublishing.org/content/7/Suppl_6/S765.full],
2. The Lancet Neurology. Stroke prevention: getting to the heart of the matter. 16.8.2012. Verfügbar unter: http://www.atrialfibrillation.org.uk/files/file/Articles_Medical/Lancet%20Neurology-%20getting%2 0to%20the%20heart%20of%20the%20matter.pdf [http://www.atrialfibrillation.org.uk/files/file/Articles_Medical/Lancet Neurology- getting to the heart of the matter.pdf]
3. Thrombosis Advisor. Thrombosis Facts. 16.8.2012. Verfügbar unter: http://www.thrombosisadviser.com/en/resources/thrombosis-facts.php  [http://www.thrombosisadviser.com/en/resources/thrombosis-facts.php]
4. Chinese Medical Journal 2004 ; 117 ( 12) : 1763-176. Verfügbar unter: http://dronedarone-atrial-fibrillation-pressoffice.com/sites/default/files/event-document/af_in_the_asia-pacific_region.pdf [http:/ /dronedarone-atrial-fibrillation-pressoffice.com/sites/default/files/ event-document/af_in_the_asia-pacific_region.pdf]
5. European Society of Cardiology. Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation. 16.8.2012. http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2010/09/25/eurheartj.ehq278.full [http://eurheartj.oxfor djournals.org/content/early/2010/09/25/eurheartj.ehq278.full]
6. National Heart Lung and Blood Institute. What is Atrial Fibrillation. 16.8.2012. Verfügbar unter: http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/af/af_what.html  [http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/af/af_what.html]
7. Thrombosis Research Institute. About Thrombosis. 16.8.2012. Verfügbar unter: http://www.tri-london.ac.uk/about.asp [http://www.tri-london.ac.uk/about.asp]
8. Rockson SG, Albers GW. Comparing the guidelines: anticoagulation therapy to optimize stroke prevention in patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2004;43(6):929-35.
9. American Heart Association. Why is AF a Problem? 16.8.2012. Verfügbar unter: http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/Arrhythmia/AboutArrhythmia/Why-is-AF-a-Problem_UCM_423776_Article.jsp [http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/Arrhythmia/AboutArrhythmia/Why-is-AF- a-Problem_UCM_423776_Article.jsp].
10. World Heart Foundation. The Global Burden of Stroke. 16.8.2012. Verfügbar unter: http://www.world-heart-federation.org/cardiovascular-health/stroke/ 

Web site: http://www.tri-london.ac.uk/

Quelle: Thrombosis Research Institute (TRI), 31.08.2012 (tB).