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Effektives Therapiemanagement der Rheumatoiden Arthritis mit MabThera®

Rheumatoide Arthritis: Wo stehen wir heute?

Statement von Dr. med. Heidi Bauer,
Leitende Oberärztin an der Klinik Innere Medizin IV, Dr. Horst-Schmidt-Kliniken GmbH Wiesbaden,

Wiesbaden (2. April 2008) – Die Rheumatoide Arthritis (RA) ist mit einer Prävalenz von 0,5-1 % eine der am häufigsten auftretenden entzündlich-rheumatischen Systemerkrankungen. Frauen sind etwa doppelt so häufig betroffen wie Männer. Der Gipfel der Neuerkrankungen liegt bei Frauen zwischen 55 und 65 Jahren, bei Männern zwischen 65 und 75 Jahren. Die Ätiologie der Erkrankung ist trotz zahlreicher Untersuchungen weiterhin unbekannt. Durch ein Zusammenwirken von Erbfaktoren, exogenen Auslösern und hormonellen Einflüssen kommt es zu einer Überaktivierung des Immunsystems, verbunden mit einer mangelnden Kontrolle der Immunzellen: Lymphozyten sind überaktiviert und fehlgesteuert, Botenstoffe werden überproduziert. Die Folge ist eine chronische Entzündung, die zu Knorpel- und Knochenzerstörungen führt.

Die Rheumatoide Arthritis führt zu schmerzhaft geschwollenen Gelenken mit Bewegungseinschränkungen und fortschreitender Gelenkzerstörung. Das typische Erscheinungsbild der RA ist die symmetrische Polyarthritis. Neben Gelenken können auch extraartikuläre Strukturen betroffen sein. Neben Tenosynovitiden, Nervenkompressionssyndromen, Rheumaknoten und Muskelatrophien sind vor allem, da prognostisch entscheidend, Organbeteiligungen wie pulmonale Beteiligung, Vaskulitiden, Augenbeteiligung und Neuropathien zu beachten. Heute weiß man, dass in den ersten 10 Jahren der Erkrankung die Hälfte der Patienten schwere Einschränkungen ihrer Funktionsfähigkeit erleiden. Dennoch bleibt es schwierig, den Verlauf der Erkrankung für den einzelnen Patienten vorherzusagen. Prognostisch ungünstig ist ein hochtitriger Rheumafaktor (RF) oder hochtitrige Anti-CCP-Antikörper, eine hohe Systementzündung, eine hohe Anzahl geschwollener Gelenke bei Diagnosestellung, das höhere Alter sowie das weibliche Geschlecht. Nach zwei Jahren haben bereits 75 % aller RA-Patienten knöcherne Erosionen. Eine frühe Basistherapie ist entscheidend. Schon eine Therapieverzögerung von 3-6 Monaten verschlechtert die Prognose erheblich. Bereits beim Vorliegen von Schwellungen in mehr als zwei Gelenken, länger als sechs Wochen, sollte der Patient einem Rheumatologen vorgestellt werden. Bei der Diagnosestellung sind Anamnese und klinische Untersuchung entscheidend, Laborwerte bestätigen eine Verdachtsdiagnose oder dienen der Differenzialdiagnose. Hilfreich können gerade in der Diagnostik der früher RA, noch ohne radiologisch nachweisbare Veränderungen, die Arthrosonographie oder Kernspintomographie sein. Da eine frühe Diagnose und effektive Basistherapie (in den ersten drei Monaten der Erkrankung) entscheidend für das Erreichen einer Remission und die Langzeitprognose sind, haben sich die Leitlinien zur Therapie der RA deutlich geändert: Statt Therapiebeginn mit einem schwachen Medikament, z. B. nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR), und im weiteren Verlauf langsame Steigerung über Steroide bis zur Basistherapie, beginnen wir heute mit einer effektiven Basistherapie (z.B. Methotrexat) sofort nach Diagnosestellung und eskalieren die Behandlung rasch (z.B. Kombinationstherapien) – stets unter Überprüfung des Therapieerfolges spätestens alle drei Monate. Das Prinzip lautet: „Hit hard and early“. Dies führt zu einem deutlich früheren Einsatz der Biologicals.

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Schon nach dem Versagen von zwei herkömmlichen Basistherapien können, so die Empfehlungen der DGRh, TNF- alpha-Blocker gegeben werden. Als Erweiterung der therapeutischen Prinzipien stehen beim Versagen eines TNF-Blockers entweder der selektive Costimulationshemmer Abatacept oder der monoklonale B-Zell-Antikörper Rituximab, der sich gegen den Oberflächenmarker CD20 richtet, zur Verfügung. Der Wechsel in der Therapiestrategie, selbst nach einem TNF-alpha-Blocker-Versagen, zur B-Zell-Therapie stellt einen wichtigen Fortschritt in der Therapie der RA dar. Sogar bei Patienten mit langjähriger aktiver, vielfach vorbehandelter RA zeigt Rituximab ein gutes Ansprechen bei guter Verträglichkeit und niedriger Nebenwirkungsrate. Eine gute Wirksamkeit konnte insbesondere auch auf die radiologische Progression bei diesen Patienten gezeigt werden. Neuere Daten zeigen die Möglichkeit auf, durch Therapiewiederholungen das Ansprechen zu verbessern ohne wesentlich mehr Nebenwirkungen.

Die Datenlage zeigt eine Überlegenheit der Rituximab-Therapie gegenüber einer erneuten TNF-Blocker-Therapie bei TNF-Blocker-Versagen und spricht für den frühzeitigen Einsatz der B-Zell-Depletion. Fazit: Insgesamt gesehen stehen uns durch die neuen Medikamente mit unterschiedlichen Wirkmechanismen gute Möglichkeiten für eine individuelle Therapie der Rheumatoiden Arthritis zur Verfügung. Insbesondere eine frühe Diagnose und frühe Basistherapie mit dem Ziel der Remission kann die Prognose der Erkrankung erheblich verbessern.

Anschrift
Dr. med. Heidi Bauer
Leitende Oberärztin an der Klinik Innere Medizin IV
Dr. Horst-Schmidt-Kliniken GmbH Wiesbaden
Aukammallee 39
65191 Wiesbaden