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Allergologie im Kloster 2015

Neue Behandlungsstrategien des allergischen Patienten?

Bad Homburg (30. Juni 2015) – Welche neuen Behandlungsstrategien gibt es für allergische Patienten? Dieser Frage widmeten sich die Referenten des MEDA-Fachsymposiums im Rahmen der Tagung „Allergologie im Kloster“ am 8. Mai im Kloster Eberbach / Rheingau. „In den letzten beiden Jahren hat sich einiges getan, was die Therapieoptionen bei allergischer Rhinitis (AR) anbelangt. Durch die Einführung des Dymista® Nasensprays können wesentliche Lücken in der bestehenden ARIA*-Leitlinie von 20101 geschlossen werden“, so Prof. Dr. Jean Bousquet, Montpellier, Mitglied der Leitlinien-Kommission in seinem Vortrag. Die Überarbeitung der Leitlinien gemäß aktueller Evidenzlage sei nicht nur ein akademischer Anspruch, sondern eine Notwendigkeit für die alltägliche Praxis, stellte PD Dr. Martin Wagenmann, Düsseldorf, in seinem Referat heraus.

„In der Arbeit von Bousquet2 hat sich gezeigt, dass ein sich an Leitlinien orientierendes Therapiemanagement anderen Behandlungsstrategien klar überlegen ist. Für unsere AR-Patienten ist es entscheidend, dass wir die bestmögliche Behandlung einsetzen, denn die AR ist keine Bagatellerkrankung, vielmehr muss sie als Prädiktor für Asthma betrachtet werden3“, so Wagenmann weiter. „Zwar konnten wir bislang auf eine ganze Reihe medikamentöser Optionen zur AR-Behandlung zurückgreifen, doch die Effektivität blieb nicht selten hinter den Erwartungen zurück. Erst die Kombination eines Antihistaminikums mit einem topischen Kortikoid, wie sie mit Dymista gelungen ist, bringt hier den Durchbruch und lässt – was selten der Fall ist – die Herausgeber des Journal of Allergy and Clinical Immunology4 im Editorial von einem großen Fortschritt in der Behandlung der AR schwärmen“, fasste Prof. Dr. Ludger Klimek, Wiesbaden, zusammen.

In der Version von 2010 der ARIA-Leitlinien legen Brozek et al. „den Finger in die Wunde“ und benennen den Mangel an qualifizierten Vergleichsstudien zwischen den diversen AR-Therapeutika sowie das Fehlen systematischer Reviews zu verschiedenen Fragestellungen. „Darüber hinaus sind in den existierenden Studien nur unzureichend klinisch relevante Endpunkte definiert, dadurch ist es problematisch, die Ergebnisse auf „Real-life-Bedingungen“ zu übertragen“, erklärt Bousquet. So ist gemäß den bisherigen Leitlinien Fluticasonpropionat-Nasenspray die effektivste Behandlung bei AR. In der zugrundeliegenden Studie5 zeigte die Fluticason-Gruppe eine 91%-ige Verbesserung des rTNSS (reflective total nasal symptom score). Aber spiegelt das tatsächlich die realen Erfahrungen wider? Nein, so die Antwort von Bousquet, die Patienten seien unzufrieden mit ihrer AR-Therapie und litten trotz Behandlung an Symptomen, die sie versuchten, durch Kombination mit weiteren Therapeutika in den Griff zu bekommen6,7,8,9. Denn einzelne Substanzklassen, so zeigt es die klinische Realität, liefern keine optimale Symptombefreiung. Mit der Entwicklung des Dymista Nasensprays ist nun die Kombination von Fluticasonpropionat und Azelastinhydrochlorid gelungen. „Die Erkenntnisse zu Dymista beruhen auf belastbaren Daten, denn hier wurde ein Studienprogramm designt, das sich an klinischer Relevanz orientiert und die visuelle Analogskala (VAS) als neues und praktikables Werkzeug integriert“, so Bousquet weiter. Mit der VAS lässt sich das Maß der Beeinträchtigung des Patienten durch AR-Symptome bestimmen und damit eine Aussage zur Kontrolle der AR treffen (Abb 1).

Abb.1

Volksleiden „Allergische Rhinitis“ muss adäquat behandelt werden

„Die AR muss endlich aus der Schublade der Bagatellerkrankungen herausgeholt werden. Denn es handelt sich um eine ernstzunehmende chronische Atemwegserkrankung“, appelliert Wagenmann. Allein ihre hohe Prävalenz – die Lebenszeitprävalenz in Deutschland für Allergien beträgt 30 %10 – ihr negativer Einfluss auf die Lebensqualität und die Leistungsfähigkeit in Schule und Beruf und damit verbundene ökonomische Effekte verdeutlichen das. „Darüber hinaus“, erläutert Wagenmann, „ist die AR eindeutig als Prädiktor für Asthma einzustufen3. Das sind hinreichende Gründe für eine adäquate und suffiziente Behandlung aller AR-Patienten.“ Worauf baut eine effektive AR-Therapie auf? Grundsätzlich sinnvoll, so Wagenmann, sei die Orientierung an den Leitlinien. In einer Untersuchung konnte gezeigt werden, dass mit einer leitliniengerechten Therapie alle wesentlichen AR-Symptome signifikant besser kontrolliert werden können als mit einer Therapie, die sich an anderen Auswahlkriterien orientiert2. In regelmäßigen Abständen sollte dann der Therapieerfolg kontrolliert und gegebenenfalls angepasst werden. Hier kann laut Wagenmann die Kombination verschiedener Medikamente oder auch die Kombination von Medikamenten mit spezifischer Immuntherapie (SIT) nutzbringend sein. „Nicht zu vernachlässigen sind die sorgfältige Patienteninformation und -schulung, diese bilden das Fundament der antiallergischen Therapie“, sagt Wagenmann abschließend (Abb 2).

Abb.2

Medikamentöse AR-Therapie – die Qual der Wahl?

„Heute stehen uns eine Reihe medikamentöser Behandlungsoptionen für die allergische Rhinitis bzw. für einzelne Symptome zur Verfügung – die Auswahl erstreckt sich von den Antihistaminika und Steroiden über Atropinanaloga, Expektoranzien bis hin zu den Phytopharmaka – die Qual der Wahl also?“, fragt Klimek. Zunächst ist die Applikationsform – topisch oder systemisch – zu unterscheiden. Hier sprechen laut Klimek sowohl die höhere lokale Wirkstoffkonzentration, die geringere systemische Belastung und demzufolge auch die geringere systemische Nebenwirkungsrate zunächst für die lokale Anwendungsform. Bei unzureichender Wirkung oder Mehrorganmanifestation sei die Kombination mit systemischen Therapeutika zu erwägen, lautet Klimeks Empfehlung. Antihistaminika und topische Steroide führen die Liste der am häufigsten eingesetzten Therapeutika an. Entscheidend für den Patienten ist die Alltagstauglichkeit bei der Auswahl des Antihistaminikums, d. h. ob es sich um einen Wirkstoff der 2. Generation und damit ohne sedierende Eigenschaften handelt, wie z.B. Azelastin, Cetirizin oder Loratadin. Die Verträglichkeit spielt auch bei den nasalen Kortikoiden eine wichtige Rolle. Hier sollte auf eine möglichst hohe Selektivität für den Glukokortikoid-Rezeptor geachtet werden, wie es bei Fluticasonfuorat oder auch Fluticasonpropionat der Fall ist. „Mit der Kombination beider Substanzklassen zu Dymista Nasenspray (Fluticasonpropionat und Azelastinhydrochlorid) konnte die Wirksamkeit signifikant gegenüber der Effektivität der Einzelwirkstoffe gesteigert werden (Abb. 3). Laut Fachinformation soll Dymista eingesetzt werden, wenn die Monosubstanzen Antihistaminika oder Glukokortokoide nicht mehr als ausreichend wirksam erachtet werden11. „In der Praxis kann Dymista folglich als First-Line-Therapie bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer AR betrachtet werden“, kommentiert Klimek.

Abb. 3: (nach Bousquet et al, Expert Opin. Pharmacother. (2015);16(6))

Referenzen 

1. Brozek J et al. JACI 2010;126(3):466-476
2. Bousquet J et al. Allergy 2003;58:733-741
3. Shaaban R et al. Lancet 2008;372(9643):1049-1057
4. JACI 2012;129(5)
5. Dykewicz MS et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2003;91(1):44-48
6. Ciprandi G et al. Curr Med Res Opin 2011;27(5):1005-1011
7. Bousquet J et al. Int Arch Allergy Immunol 2013;160(4):393-400
8. Price et al, EAACI 2013
9. Acaster et al. EAACI 2012
10. Langen U et al. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 2013;56:698-706
11. Fachinformation Dymista® (November 2014)

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Quelle: Meda Pharma, 30.06.2015 (tB).