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Erfahrungen mit der Therapie der juvenilen PAH im Alltag

Dr. Jens Bahlmann

Weimar (4. Oktober 2009) – PAH bei Kindern ist eine schwerwiegende Erkrankung. Sie führt zu ähnlichen Symptomen wie bei den Erwachsenen bei in der Regel sehr schlechter Prognose. Die mittlere Überlebensrate beträgt bei Kindern 10 Monate. Im Vergleich liegt diese  bei Erwachsenen in der NYHA-Klasse III bei 2,8 Jahren (Widlitz A et Barst RJ 2003; D’Alonzo GE et al. 1991). Die häufigste Formen der PAH im Kindesalter sind die idiopathische PAH (iPAH), die familiäre PAH (FPAH) und die PAH im Rahmen angeborener Herzfehler (APAH-CHD).

Entscheidend für die Prognose ist eine frühzeitige Diagnose und die daraus resultierende frühzeitige Therapie. Die Anamnese und Klinik geben Hinweise auf das Vorliegen einer PAH. Echokardiographisch finden sich Zeichen einer rechtsventrikulären Druckbelastung. Neben der Abschätzung des rechtsventrikulären Druckes über eine Trikuspidalklappeninsuffizienz, könnte die Bestimmung der Tricuspid Annular Systolic Excursion (TAPSE) ein zusätzlicher Marker zur Bestimmung der rechtsventrikulären Funktion im Rahmen der PAH in der Diagnose und im Verlauf sein (Koestenberger M et al. 2009). Als Goldstandard der Diagnose der PAH gilt die Bestimmung der Hämodynamik mit Reagibilitätsprüfung im Herzkatheter.

Im Rahmen der ambulanten Betreuung ist zur Verlaufsbeurteilung die Klinik des Patienten ein entscheidendes Kriterium. Echokardiographie und Spiroergometrie bieten zusätzliche Informationen über den Verlauf der PAH unter Therapie.

Die Therapie der PAH bei Kindern ist erschwert durch die wenig zugelassenen Therapeutika im Kindesalter. Einzig für Bosentan besteht auf Basis der BREATHE-3 und der FUTURE-Studie eine pädiatrische Zulassung für Kinder ab 2 Jahren.4  Nicht selten muss jedoch, um eine entscheidende Verbesserung der Klinik zu erreichen auch eine Kombination mit anderen Therapeutika wie zum Beispiel mit Sildenafil in Betracht gezogen werden.

Im Rahmen der TRAX-Studie konnte für Bosentan eine bessere Verträglichkeit im Vergleich zu Patienten über 12 Jahren nachgewiesen werden. Beghetti et al konnte zeigen, dass bei Patienten < 12 Jahren es im geringeren Maße zum Anstieg der Aminotransferasen unter Therapie mit Bosentan kam. Zusätzlich zeigte seine Studie eine geringere Therapieabbruchrate unter Bosentan bei Kindern im Vergleich zu Jugendlichen und Erwachsenen (Beghetti M et al. 2008).

Kernaussagen

• Entscheidend für die Prognose ist eine frühzeitige Diagnose und die daraus resultierende frühzeitige Therapie.
• In der Therapie hat die Klinik des Patienten eine wichtigen Stellenwert.
• Goldstandard der Diagnose der PAH ist die Bestimmung der Hämodynamik mit Reagibilitätsprüfung im Herzkatheter.
• Viele Medikamente, die  zur Therapie der juvenilen PAH eingesetzt werden, haben aktuell noch keine Zulassung in der Altersgruppe < 12 Jahre.
• Bosentan ist das einzige zur Therapie der PAH im Kindes und Jugendalter ab 2 Jahren zugelassene Therapeutikum

Literatur

1. Barst RJ et al. Pharmacokinetics, safety, and efficacy of bosentan in pediatric patients with pulmonary arterial hypertension. Clin Pharmacol Ther 2003; 73: 372-382.
2. Beghetti M et al. Safety experience with bosentan in 146 children 2-11 years old with pulmonary arterial hypertension: Results from the European Postmarketing Surveillance Program. Pediatr Res 2008; 64: 200-204.
3. Beghetti M. Bosentan in pediatric patients with pulmonary arterial hypertension. Current Vascular Pharmacology 2009; 7: 225-233.
4. D’Alonzo GE et al. Survival in patients with primary pulmonary hypertension. Results from a national prospective registry. Ann Int Med 1991, 115: 343-349.
5. Fachinformation Tracleer Juli 2009
6. Koestenberger M et al. Right ventricular function in infants, children and adolescents: reference values of the tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE) in 640 healthy patients and calculation of z score values. J Am Soc Echocardiogr 2009, 22: 715-719.
7. Widlitz A, Barst RJ Pulmonary arterial hypertension in children. Eur Respir J 2003, 21: 155-176.

Abbildungen

Abb. 1: Therapieoptionen.

Abb. 2: Bosentan.

Abb. 3: Verträglichkeit von Bosentan bei Kindern.

Abb. 4: Bosentan: FUTURE 1-Studie.

Abb. 5: Bosentan.

Quelle: Actelion-Symposium zum Thema „Therapie von Anfang an – pulmonal arterielle Hypertonie (PAH) bei Kindern und Jugendlichen“ am 04.10.2009 in Weimar, anlässlich des Kongresses der Deutschen Gesellschaft für pädiatrische Kardiologie (DGPK) (Cramer-Gesundheits-Consulting) (tB).