Angststörungen – GAD

Plädoyer für eine differenzierte Betrachtung der Indikation  zur Kombinationstherapie

 

Dr. med. Dr. scient. pth. Dipl.-Psych. Reinhard J. Boerner,
Christliches Krankenhaus GmbH, Quakenbrück

 

Berlin (23. November 2011) – Die Kombination von Pharmakotherapie (Phth.) und Psychotherapie (Psych.) bei GAD (Angststörungen) wird unterschiedlich beurteilt, entsprechende Pro-Con-Empfehlungen stützen sich einerseits auf Studien zur Kombinationstherapie (KT), andererseits auf vermeintliche Anforderungen der klinischen Praxis.

Eine a priori KT ist jedoch weder durch die empirische Datenlage, noch durch eine allgemeine Indikation bzw. auch nicht unter Berücksichtigung ökonomischer Aspekte gerechtfertigt.

 

Demgegenüber lässt sich eine KT bei GAD (Angststörungen) allenfalls unter Berücksichtigung spezifischer Kriterien begründen. Statt einer pauschalen Pro-ConEmpfehlung ist eine wesentlich differenziertere Diskussion und Bewertung der KT-Frage zu fordern.

 

Vor Initiierung einer KT sind zu bedenken: Wurden Therapiestandards tatsächlich eingehalten, sind Ressourcen der Versorgungspraxis überhaupt verfügbar, macht die Komorbidität bei Angststörungen diese unbedingt erforderlich und nicht zuletzt, ist der therapeutische Aufwand im Vergleich zum Nutzen ökonomisch gerechtfertigt?

 

Vergessen wird zuweilen, dass schon jede Phth. bei adäquater Durchführung einen psychotherapeutischen Ansatz beinhaltet und daher als ein spezifischer Ansatz einer KT zu werten ist.

 

Die aus den verschiedenen Therapietheorien abgeleiteten Positionen zur KT sind widersprüchlich und z.T. gegensätzlich, beispielsweise bei der Verhaltenstherapie (Grawe, 2004; Margraf, 2000, Ehlers et al., 1991), wie auch bei der Psychoanalyse bzw. bei psychodynamischen Ansätzen (Beutel et al., 2004; Kandel, 2006; Hoffmann & Bassler, 1995; Leuzinger‑Bohleber, 2010; Ermann, 1993).

 

Das Pro/Kontra beeinflusst (un-)bewusst das therapeutische Handeln und kann sich entsprechend auf den Therapieeffekt bei KT (z.B. additiv, neutral, negativ) auswirken.

 

KT’s stellen hochkomplexe Therapieverfahren dar, die spezifische wie unspezifische Effekte unterschiedlicher Interventionen beinhalten (Hollon et al., 1991).

 

In den letzten Jahrzehnten wurden verschiedene Metaanalysen zur KT bei Angststörungen durchgeführt, die auch Studien zur GAD beinhalteten (Boerner, 2012). Bemerkenswert war, dass identische Ergebnisse je nach grundsätzlicher Bewertung der Kombination unterschiedlich bewertet wurden.

 

Zur GAD sind bisher nur 2(!) Studien durchgeführt worden; eine Studie beinhaltete problematische Phth. Während für die GAD somit die empirische Datenbasis für eine Therapieempfehlung unzureichend ist, kann unter allen Angststörungen lediglich für die Panikstörung eine positive Empfehlung begründet werden (Hoffmann et al., 2009; Boerner, 2011) .

 

Die durchgeführten Metaanalysen basieren jedoch auf Studien, deren methodische Qualität häufig zweifelhaft ist. Anzuführen sind hier u.a. geringe Studienzahl, nur wenige Studien mit intent-to-treat‑Daten, viele Psych. Studien mit Begleitmedikation, die Nicht‑Berücksichtigung unspezifischer Wirkfaktoren der Psych. sowie die vermutliche Unterbewertung der Psych. bei standardisiertem Vorgehen.

 

Die KT ist somit nicht generell, sondern nur bei spezifischen Indikationen begründbar, so bei Therapieresistenz, ausgeprägter Komorbidität sowie Berücksichtigung der Kosten‑NutzenRelation.

 

Statt eines Postulats einer generellen KT („viel hilft viel") ist für die klinische Praxis vielmehr ein integratives therapeutisches Denken auf dem Hintergrund eines systemischen Therapieund Störungsmodells zu fordern, das Therapieinterventionen je nach klinischer Notwendigkeit erlaubt und ggf. kombiniert.

 

Da wesentliche Fragen zur KT wissenschaftlich bisher nicht beantwortet sind, ist eine methodisch differenziertere Forschung erforderlich, die auf eine qualitativ verbesserte Outcome-Forschung, eine Therapieprozessforschung sowie auf die Analyse unspezifischer Faktoren fokussiert.

 

 

Abbildung

 

 

 

 

Abb. Psychotherapie vs. medikamentöse Behandlung bei Angststörungen. 

 

Literatur

 

  • Assay TP, Lambert MJ. The empirical case for the common factors in therapy: Qualitative findings. In: Hubble MA, Duncan BL, Miller SD (Eds.). The hearth and soule of change: What works in therapy. Washington, DC: American Psychological Association; 1999:33‑56.
  • Bandelow B, Seidler‑Brandler U, Becker A, Wedekind D, Rüther E. Meta‑analysis of randomized controlled comparisons of psychopharmacological and psychological treatments for anxiety disorders. World J Biol Psychiatry. 2007;8(3):175‑87.
  • Beutel ME, Rasting M, Stuhr U et al. Assessing the impact of psychoanalysis and Jong‑term psychanalytic therapies an health care utilization and costs. Psychother Res. 2004;14:146‑160.
  • Boerner RJ. Das Angstbasissyndrom ‑ ein interdisziplinäres und integratives Modell zum Verständnis von Angst sowie zur Diagnose und Therapie von Angststörungen. Münster: Waxmann; 2012.
  • Ehlers A, Margraf J, Schneider S. Angstneurosen, Paniksyndrom und Agoraphobien. In: Meerman R, Vandereycken W (Hrsg.). Verhaltenstherapeutische Psychosomatik in Klinik und Praxis. Stuttgart, New York: Schattauer; 1991: 75‑111.
  • Ermann M ( Hrsg.).Die hilfreiche Beziehung in der Psychoanalyse. Göttingen: Vandenhoeck & Rupprecht; 1993.
  • Eysenck J. Grawe and the effectiveness of psychotherapy: some comments. Psychol Rdsch. 1993;44:,177‑180.
  • Grawe K. Neuropsychotherapie. Göttingen: Hogrefe; 2004.
  • Henningsen, P., Rudolf, G. (im Druck). Zur Bedeutung der evidence‑based medicine für die Psychotherapeutische Medizin. Psychother. Psychosom. Med Psychol. 2000;50:366‑375.
  • Hoffmann SO, Bassler M. "Manual" für fokal orientierte psychoanalytische Psychotherapie bei Angststörungen. Erste Erfahrungen aus einer Therapiestudie. Forum PSA. 1995;11:2‑14.
  • Hofmann SG, Sawyer AT, Korte KJ, Smits JA. Is it Beneficial to Add Pharmacotherapy to Cognitive‑Behavioral Therapy when Treating Anxiety Disorders? A Meta‑Analytic Review. Int J Cogn Ther. 2009;2(2):160‑175.
  • Hollon SD, Shelton RC, Loosen PT. Research considerations in evaluating combined treatment. In: Beitmann BD, Klerman GL (eds). Integrating pharmacotherapy and psychotherapy. American Psychiatric Press, Washington London; 1991:353‑375.
  • Kandel ER. Psychiatrie, Psychoanalyse und die neue Biologie des Geistes. Frankfurt: Suhrkamp; 2006.
  • König K. Angst und Persönlichkeit. Das Konzept vom steuernden Objekt und seine Anwendungen. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht; 6. Aufl. 2000:(1. Aufl. 1986).
  • Leutzinger‑Bohleber M .Psychoanalyse als "Wissenschaft des Unbewussten" im ersten Jahrhundert der International Psychoanalytic Association (IPA). Vortrag, London; 2010.
  • Margraf J. Lehrbuch der Verhaltenstherapie Bd 1:Grundlagen, Diagnostik, Verfahren, Rahmenbedingungen. z. Aufl. Berlin: Springer; 2000.
  • Wampold BE. The great psychotherapy debate: Model, methods, and findings. Mahwah, NJ: Erlbaum; 2001.

 

 


Quelle: Symposium der Firma Pfizer Pharma zum Thema „GAD näher beleuchtet: Gibt es eine reine GAD? Welche Therapie ist die beste?“ am 23.11.2011 in Berlin. (tB)

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