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Expertenempfehlung zur Schmerztherapie bei Kniegelenk­implantation

Effektive Analgesie verbessert Therapieerfolg

Frühzeitige Gabe eines starken und verträglichen Opioids ermöglicht schnelle Mobilisierung des Knies

Konsequente Therapie verbessert Rehabilitations-ergebnis

Interdisziplinäre Zusammenarbeit sichert kontinuierliche, stark wirksame Schmerztherapie

Baden-Baden (28. April 2012) – Eine effektive Schmerztherapie vor, während und nach einer Kniegelenkimplantation verbessert den Therapie- und den Rehabilitationserfolg. Das ist das Fazit einer interdisziplinären Expertenempfehlung, die auf einer Pressekonferenz im Rahmen der 60. Jahrestagung der Vereinigung Süddeutscher Orthopäden und Unfallchirurgen e.V. in Baden-Baden vorgestellt wurde.

Die Analgesie ist Voraussetzung für die schnelle Mobilisierung des Knies nach der Operation und beeinflusst somit das spätere Rehabilitationsergebnis. „Wichtig ist eine kontinuierliche, stabile und ausreichende Schmerzlinderung, wie sie mit oralen, starken, retardierten Opioiden erzielt werden kann“, sagt Professor Jan Zöllner, Friedrichsdorf. Dabei sei eine Dauermedikation einer reinen Bedarfsmedikation vorzuziehen. Das bestätigt eine von Zöllner durchgeführte, nicht-interventionelle Beobachtungsstudie [1]. Demnach empfiehlt es sich, die Patienten auf ein starkes Opioid, zum Beispiel die Fixkombination aus retardiertem Oxycodon und retardiertem Naloxon (Targin®), einzustellen.

Zur Entzündungshemmung werden zusätzlich Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) gegeben. „Aufgrund der Organtoxizität von NSAR muss allerdings hier eine indikationsspezifische zeitliche Beschränkung beachtet werden“, betont Dr. Cordelia Schott, Essen. Als Anästhesieverfahren während der Kniegelenkimplantation empfiehlt Dr. Andreas Eichler, Karlsbad-Langensteinbach, eine regionale Anästhesie mit einem peripheren Doppelkatheterverfahren. Während der Rehabilitation können sich die Schmerzen durch die Belastung des Knies verstärken. „Daher ist die Fortführung einer stark wirksamen und gut verträglichen Schmerztherapie während der Rehabilitation ein entscheidender Faktor für den weiteren Behandlungserfolg“, so Professor Diethard M. Usinger, Bad Camberg. Um diesen Behandlungserfolg für die Patienten zu gewährleisten, fordern die Autoren der Expertenempfehlung die interdisziplinäre Zusammenarbeit aller behandelnden Ärzte.

Mit etwa 175.000 Erstimplantationen und etwa 23.000 Revisionsoperationen am Kniegelenk pro Jahr [2] sind Knieimplantate (Knie-Totalendoprothesen / Knie-TEPs) nach Hüftimplantaten die zweithäufigsten Endoprothesen [2]. Da Operationen am offenen Knie starke Schmerzen hervorrufen [3, 4], ist eine effektive, kontinuierliche, auf den jeweiligen Patienten ausgerichtete Schmerztherapie ausschlaggebend für den Therapieerfolg [5]. Wie die analgetische Behandlung vor, während und nach einer Knie-TEP-Implantation aussehen sollte, zeigt die Expertenempfehlung „Schmerztherapie bei Kniegelenkersatz“. Diese wurde auf einer Pressekonferenz im Rahmen der 60. Jahrestagung der Vereinigung Süddeutscher Orthopäden und Unfallchirurgen e.V. in Baden-Baden vorgestellt.

Therapieerfolg durch Behandlung mit starken und verträglichen Opioiden

Das Fazit der Expertenempfehlung: Eine effektive Schmerztherapie vor, während und nach einer Kniegelenkimplantation verbessert den Therapie- und den Rehabilitationserfolg. Ziel ist eine Schmerzintensität mit einem Wert unter 3 auf der Visuellen Analogskala*, um eine frühzeitige Mobilisierung nach der Operation zu ermöglichen. Ziel ist hier die 90 Grad-Beugung des Knies. Die Analgesie ist eine wichtige Voraussetzung für die Mobilisierung des Knies und beeinflusst somit auch das spätere Rehabilitations­ergebnis. „Wichtig ist eine kontinuierliche, stabile und ausreichende Schmerz­linderung, wie sie mit oralen, starken, retardierten Opioiden erzielt werden kann“, sagt Professor Jan Zöllner, Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie in Friedrichsdorf, Operateur an der Sektion Endoprothetik am Bürgerhospital in Friedberg sowie Leiter der Sektion Endoprothetik am SRH Klinikum Karlsbad-Langensteinbach. Dabei sei eine Dauermedikation einer reinen Bedarfs­medikation vorzuziehen. Das bestätigt eine von Zöllner durchgeführte, nicht-interventionelle Beobachtungsstudie [1]. Demnach wirken sich neben der Kontinuität die Effektivität und die Verträglichkeit der Analgesie positiv auf die Schmerz­linderung, Funktionalität und Lebensqualität aus. Es empfiehlt sich, die Patienten auf ein starkes Opioid, zum Beispiel die Fixkombination aus retardiertem Oxycodon und retardiertem Naloxon (Targin®), einzustellen.

NSAR nur zur Entzündungshemmung, nicht zur Langzeiteinnahme geeignet

Sowohl vor als auch nach Knie-TEP-Implantation ist die Mobilisierung des Knies ein wichtiges Ziel der Therapie. Eine effektive Schmerzlinderung ist dafür Voraussetzung. Zudem sollte die Entzündung im Gelenk gehemmt werden. Dazu eignen sich Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR). Jedoch können Neben­wirkungen wie Gastritis, Magenulkus, gastrointestinale Blutung bereits ab der ersten Einnahme und zunehmend bei der Langzeiteinnahme auftreten. Daher sollten zu NSAR immer Protonenpumpen-Inhibitoren (PPI) als Magenschutz gegeben werden. „Oberstes Prinzip ist aufgrund der Organtoxizität eine indikationsspezifische zeitliche Beschränkung von NSAR“, betont Dr. Cordelia Schott, niedergelassene Fachärztin für Orthopädie und spezielle Schmerztherapie in Essen und Präsidentin der Inter­disziplinären Gesellschaft für orthopädische / unfallchirurgische und allgemeine Schmerztherapie e.V. (IGOST).

Als Anästhesieverfahren während der Kniegelenk­implantation empfiehlt Dr. Andreas Eichler eine regionale Anästhesie mit einem peripheren Doppel­katheter­verfahren. „Dabei zeichnet die periphere Regionalanästhesie aus, dass sie im Vergleich zur Spinal- und Periduralanästhesie bei gleicher Analgesie weniger Komplikationen und Nebenwirkungen verursacht“, erläutert der Chefarzt der Abteilung für Anästhesie, Intensiv­medizin und Schmerztherapie am SRH Klinikum Karlsbad-Langensteinbach.

Fortführung der Schmerztherapie sichert Reha-Erfolg

Während der Rehabilitationsmaßnahmen können durch die volle Belastung des Knies stärkere Schmerzen als in der Akutklinik auftreten. „Daher ist die Fortführung einer stark wirksamen und gut verträglichen Schmerztherapie während der Rehabilitation ein entscheidender Faktor für den weiteren Behandlungserfolg“, so Professor Diethard M. Usinger, Chefarzt der Klinik für Orthopädie und Osteologie der MEDIAN Hohenfeld-Kliniken, Bad Camberg. Bei fortschreitender Rekonvaleszenz kann das Opioid stufenweise reduziert und dann abgesetzt werden. Je nach Zustand des Patienten kann dies bereits in der Rehabilitation oder bei der weiterführenden Behandlung durch einen nieder­gelassenen Arzt geschehen.

Arztkommunikation ermöglicht kontinuierliche Schmerztherapie

An der Behandlung eines Patienten vor, während und nach einer Knie-TEP-Implantation sind mehrere Ärzte beteiligt. Um die Kontinuität der Schmerztherapie während der gesamten Therapie zu gewährleisten, fordern die Autoren der Expertenempfehlung** die interdisziplinäre Zusammenarbeit aller behandelnden Ärzte. Grundlage dafür sind Arztbriefe, ergänzt durch den persönlichen Kontakt. Im Idealfall ist in den Kliniken zudem der Ablauf der Schmerztherapie schriftlich festgelegt, zum Beispiel in Form eines Standards.

Die Expertenempfehlung „Schmerztherapie bei Kniegelenkersatz“ kann kostenlos über die Faxnummer (0 64 31) 701 433 angefordert werden und steht im Fachkreise-Bereich von www.mundipharma.de (Rubrik „Schmerztherapie/Service“) zum Download zur Verfügung.

Anmerkungen

* Visuelle Analogskala (VAS): Schieber ohne Maßeinheiten mit dem Anfangspunkt „keine Schmerzen“  und dem Endpunkt „stärkste vorstellbare Schmerzen“

** Autoren der Expertenempfehlung:

• Dr. Andreas Eichler, Facharzt für Anästhesiologie, Chefarzt der Abteilung für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie, SRH Klinikum Karlsbad-Langensteinbach
• Dr. Claus Oppermann, Facharzt für Allgemeinmedizin, Bad Schwalbach
• Dr. Cordelia Schott, Fachärztin für Orthopädie und spezielle Schmerztherapie, Essen, Präsidentin der Interdisziplinären Gesellschaft für orthopädische / unfallchirurgische und allgemeine Schmerztherapie e.V. (IGOST)
• Prof. Dr. Diethard M. Usinger, Facharzt für Orthopädie, Chefarzt der Klinik für Orthopädie und Osteologie, MEDIAN Hohenfeld-Kliniken, Bad Camberg
• Prof. Dr. Jan Zöllner, Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, Friedrichsdorf, Sektion Endoprothetik am Bürgerhospital in Friedberg; Leiter der Sektion Endoprothetik, SRH Klinikum Karlsbad-Langensteinbach

Quellen 

1. Zöllner J.: Vortrag auf der 59. Jahrestagung der Süddeutschen Orthopäden und Unfallchirurgen, Baden-Baden, 29.04.2011.
2. Barmer GEK Report Krankenhaus 2010: 9.
3. Loeser J. D., Bonica J.J., Eds. (2001): Bonica’s management of pain. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins.
4. Jage, J. et al. (2005): Postoperative Schmerztherapie – eine interdisziplinäre Notwendigkeit, Deutsches Ärzteblatt, Jg.102, Heft 6, A 361-A 366.
5. S3-Leitlinie „Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen“, Stand: 21.05.2007 inkl. Änderungen vom 20.04.2009: 237. 

Quelle: Pressekonferenz „Schmerzen lindern, Mobilität wiederherstellen, Lebensqualität verbessern – Eine Expertenempfehlung zur Schmerztherapie bei Kniegelenkimplantation“, veranstaltet von Mundipharma am 28. 04.2012 in Baden-Baden (tB).