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Klinisches Management der CKD-MBD

Phosphatkontrolle wichtig

Frankfurt am Main (25. September 2015) –  Die Zusammenhänge zwischen Gefäßverkalkung, verminderter Knochendichte und erhöhtem Frakturrisiko waren Thema einer innovativen Fortbildungsveranstaltung der Firma Shire. Per Webcast konnten sich Mediziner aus ganz Europa interaktiv an dem Wissensaustausch zum klinischen Management der CKD-MBD beteiligen. In Frankfurt leitete Prof. Jens Lutz, Nephrologe von der Universität Mainz, die Diskussion der deutschen Teilnehmer. Es wurde deutlich, dass innerhalb der komplizierten Zusammenhänge zwischen Nieren-, Knochen- und Gefäßstoffwechsel die Kontrolle des Serum-Phosphatspiegels von zentraler Bedeutung ist. Dieser sollte einerseits durch diätetische Maßnahmen, andererseits aber durch potente Phosphatbinder wie Lanthancarbonat (Fosrenol®) erfolgen. Mit den Calcium-freien Kautabletten oder Pulversachets, von denen gegebenenfalls nicht mehr als drei pro Tag eingenommen werden müssen, lässt sich zudem die Tablettenlast des Patienten senken und die Adhärenz steigern.

Die „Knochen-Gefäß-Achse“

Gefäßverkalkung, Minderung der Knochendichte und Frakturen treten auch in der Normalbevölkerung mit zunehmendem Alter häufiger auf, sagte Prof. Jorge Jannata-Andía von der Universität von Oviedo, Spanien, in seinem Vortrag. So werden bei rund 60 % der über 75-jährigen vaskuläre Kalzifikationen angetroffen. Gleichzeitig erleiden rund 30 % der Männer und ca. 35 % der Frauen zwischen 75 und 79 Jahren Wirbelkörperfrakturen. Beides ist mit einer erhöhten Mortalität verknüpft. Diese Entität betrifft natürlich auch Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz. Jedoch sind sie im Stadium 3-4 zwei- bis dreimal häufiger als die Normalbevölkerung von nicht-vertebralen Frakturen betroffen, im Stadium 5 sogar drei- bis sechsmal häufiger. Zwei Drittel aller Frakturen treten bei CKD-Patienten auf, die älter als 65 Jahre sind. Dabei ist bei CKD-5-Patienten die geringe Knochendichte mit einer erhöhten Mortalität korreliert. Gleichzeitig geht auch eine verstärkte Gefäßverkalkung mit einer erhöhten Mortalität einher. Jannata-Andía betonte, dass der Kalzifizierungsgrad der Gefäße und der Mineralisationsgrad der Knochen miteinander in Verbindung und normalerweise im Gleichgewicht stehen. Alter, Niereninsuffizienz und/oder ein hoher Phosphatspiegel können dieses Gleichgewicht stören und zu einer zunehmenden Gefäßverkalkung und einer entsprechend abnehmenden Knochendichte führen.

Erhöhte Calcium- und Phosphatwerte führen synergistisch zur Gefäßverkalkung

Chronisch niereninsuffiziente Patienten haben ein besonders hohes Risiko der beschleunigten Gefäßverkalkung, betonte Prof. Mario Cozzolino von der Universität Mailand. Vor allem erhöhte Calcium- und Phosphatkonzentrationen sind der Schlüssel im fortschreitenden Prozess der Kalzifizierung der glatten Gefäßmuskulatur. Dabei bewirken Hydroxylapatit-Nanokristalle die Apoptose dieser Muskelzellen, ihre osteochondrozytische Differenzierung, die Down-Regulation der Inhibitoren der Kalzifizierung, Alterung und Zelltod. Phosphatbinder wie Lanthan können die Ablagerung von Calciumphosphat in Gefäßmuskelzellen signifikant vermindern. Hingegen sollten calciumhaltige Phosphatbinder zur Therapie der Hyperphosphatämie bei bereits vorhandener kardiovaskulärer Kalzifizierung vermieden werden. Generell sollten bei der Wahl des geeigneten Phosphatbinders auch Begleitkrankheiten der CKD-MBD berücksichtigt werden. Speziell die Kenntnis des Verkalkungsgrades der Herzklappen ist für das Management der CKD-MBD wichtig. Moderne Strategien zur Vorbeugung und Behandlung von CKD-MBD messen der Therapie mit Phosphatbindern und Vitamin D große Bedeutung bei, sagte Cozzolino.

Therapeutische Ziele bei CKD

Cozzolino formulierte mehrere therapeutische Ziele bei der chronischen Niereninsuffizienz. Primär müsse die Phosphataufnahme mit der Nahrung reduziert werden. Hierzu kann ein Verzicht auf verarbeitete Fleischprodukte wie Wurst und Schinken beitragen. Allerdings ist der Phosphatgehalt eines Nahrungsmittels für den untrainierten Patienten nur schwer erkennbar, da er nicht deklariert werden muss. Der therapeutische Effekt einer Senkung der Phosphataufnahme wäre eine Reduktion des Phosphatspiegels. Dies verlangsamt das Fortschreiten der chronischen Niereninsuffizienz, vermindert die Häufigkeit kardiovaskulärer Ereignisse und senkt so ebenfalls die Mortalität. Auch die notwendige Senkung des Parathormonspiegels vermindert die Häufigkeit kardiovaskulärer Ereignisse und senkt das Risiko für Frakturen. Mit der ebenfalls anzustrebenden Reduktion von FGF23 wird mit der Häufigkeit kardiovaskulärer Ereignisse auch die Mortalität vermindert.

Update für KDIGO-Leitlinie in Arbeit

Auch medizinische Erkenntnisse unterliegen einem Alterungsprozess – darauf machte Prof. Markus Ketteler vom Klinikum Coburg aufmerksam. Und so bedarf auch die 2009 publizierte KDIGO (Kidney Disease: Improving Golbal Outcomes)-Leitlinie mittlerweile einer Überarbeitung. Bereits 2013 hatte sich eine Konferenz mit den Kontroversen zu der Leitlinie befasst. Damals berieten 74 Experten aus fünf Kontinenten und 19 Ländern das Management der Hyperphosphatämie. Im Anschluss daran wurde eine erneute systematische Durchsicht der seit 2009 publizierten Literatur vereinbart. Die Gruppe war sich einig, dass Wahrnehmung von und Umgang mit dem Gleichgewicht zwischen Calcium und Phosphat sich in letzter Zeit verändert habe und dass dies deutlichen Einfluss auf das klinische Handeln nehmen könnte. Zum einen gibt es neue Sicherheitshinweise in Bezug auf den Calciumspiegel sowohl im Prädialyse- als auch im Dialysestadium bei Erwachsenen. Zum anderen gibt es einige unerwartete neue Erkenntnisse zu den unterschiedlichen Konsequenzen verschiedener Maßnahmen zur Senkung des Phosphat-Serumspiegels im Prädialyse- oder Dialysestadium.

Management der Hyperphosphatämie

Das Management der Hyperphosphatämie wird laut Ketteler einer der wesentlichen Aspekte bei der Revision der Leitlinie sein. Phosphatbinder bilden 50 % der Tablettenlast von Dialysepatienten. Mit durchschnittlich 19 Tabletten pro Tag ist die Tablettenlast eines Dialysepatienten unter den höchsten bei Patienten mit chronischen Krankheiten. Diese große Menge einzunehmender Medikamente wirkt sich negativ auf die Adhärenz der Patienten aus. Dies wiederum kann eine ungenügende Senkung des Phosphatspiegels zur Folge haben. Ketteler betonte, dass die Hyperphospatämie in allen Stadien der chronischen Niereninsuffizienz ein hohes Risiko bezüglich Kalzifikation und Mortalität darstellt. Daher seien alle Konzepte, die zu einer Senkung des Phosphatspiegels beitrügen, zu begrüßen. Wichtig ist hierbei die Vermeidung von Phosphat-haltigen Nahrungsmittelzusätzen im Speiseplan des Patienten. Hilfreich ist aber auch eine Senkung der Tablettenlast. Hierzu bietet die Verordnung von Lanthankarbonat als Phosphatbinder eine Möglichkeit. Von den Calcium-freien Kautabletten oder Pulversachets müssen gegebenenfalls nicht mehr als drei pro Tag eingenommen werden.

Quelle: Knowledge Exchange 2015, Webcast der Firma Shire (tB).