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Mezavant-Symposium beim DGVS 2012

Colitis ulcerosa – Remissionserhalt zentrales Therapieziel

Hamburg (21. September 2012) – Wer erwartet was bei der Therapie der Colitis ulcerosa? Speziell der Remissionserhalt stellt die Geduld von Ärzten und Patienten immer wieder auf die Probe. Auf einem Satellitensymposium der Firma Shire während der 67. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) wurde die Bedeutung der Therapieadhärenz für den Remissionserhalt hervorgehoben. Die einmal tägliche Einnahme von MMX®-Mesalazin (Mezavant®) kann helfen, die Therapietreue zu erhalten. Immer besser wird auch verstanden, wie wichtig die mukosale Heilung für die Prognose der Colitis ulcerosa ist. Der Vorsitzende des Symposiums, Prof. Dr. Ralf Kiesslich aus Mainz, stellte neue Verfahren zu ihrer Beurteilung vor.

Remission der Colitis ulcerosa

Die Colitis ulcerosa ist eine unheilbare chronisch entzündliche Darmerkrankung, die in Schüben, teilweise sogar kontinuierlich, auftritt und für die Patienten ein lebenslanges Schicksal bedeutet. Die aktuelle Leitlinie zur Colitis ulcerosa (Dignass A et al: Aktualisierte Leitlinie (AWMF-Registriernummer: 021/009. Z Gastroenterol 2011; 49: 1276-1341) definiert die Remission, also den Zustand des Patienten nach erfolgreicher Therapie des akuten Schubes, vorwiegend klinisch. Ihre Kriterien sind:

• ≤ 3 ungeformte Stühle täglich,
• kein sichtbares Blut im Stuhl,
• keine intestinalen Beschwerden,
• keine extraintestinalen Symptome.

Dieser klinische Status lässt zwar hoffen, dass die Darmschleimhaut weitgehend abgeheilt ist, gibt jedoch darüber keine Sicherheit. Von endoskopischer Remission oder mukosaler Heilung wird erst bei einer kompletten Abwesenheit von Entzündungszeichen im zuvor erkrankten Darmabschnitt gesprochen. Klinisch ist die Bestimmung der mukosalen Heilung kaum möglich, sagte Prof. Dr. Ralf Kiesslich von der Universität Mainz. Das fäkale Calprotektin hingegen könnte sich als Marker zur Bestimmung der mukosalen Entzündungsaktivität etablieren, auch wenn die Messmethoden und der Referenzbereich noch nicht endgültig validiert sind. Die Korrelation zwischen endoskopisch gemessener Entzündungsaktivität und erhöhten Calprotektinwerten liegt bei 0,75-0,83.

Komplette Heilung der Darmschleimhaut prognostisch günstig

Die komplette Heilung der Darmschleimhaut bei Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED) ist ein wichtiger Surrogatmarker für den weiteren Verlauf der Erkrankung, sagte Kiesslich. Klinische Studien konnten eindeutig belegen, dass diejenigen Patienten, die nach einer Behandlung mit antiinflammatorischen Substanzen eine mukosale Heilung erreicht hatten, die niedrigsten Rezidivraten aufwiesen. Die effektivste Methode zur Bestimmung der mukosalen Heilung ist die Koloskopie, die mithilfe der Endomikroskopie in ihrer Aussagekraft noch verbessert werden kann. Die funktionelle Analyse der mukosalen Barriere in 1000-facher Vergrößerung während der ansonsten konventionellen Koloskopie lässt einzelne Epithellücken und Mikroerosionen sichtbar werden. Auch kann der Übertritt von Kontrastmittel (Fluorescin) aus dem Gewebe in das Darmlumen direkt erkannt werden, der das Vorliegen einer Barrierestörung anzeigt. Colitis-ulcerosa-Patienten ohne endomikroskopisch nachweisbare mukosale Barrierestörung haben die beste Prognose und entwickeln signifikant seltener Rezidive.

Remissionserhaltende Therapie

Laut der aktuellen Leitlinie sollte die remissionserhaltende Therapie wegen der sehr guten Evidenz mit oral oder rektal gegebenen Aminosalicylaten erfolgen. Dabei soll sich der Weg der Applikation nach dem Befallsmuster der Erkrankung richten. Orale und topische Therapie können in Kombination eingesetzt werden, wobei dann auch eine intermittierende Anwendung der topischen Applikation möglich ist. Bei der oralen Therapie ist eine Aufteilung in zwei oder drei Einzeldosen nicht notwendig, da sie der Einmalgabe sogar unterlegen zu sein scheint (1). Für MMX®-Mesalazin konnte die Gleichwertigkeit der Einmalgabe zur Remissionserhaltung erfolgreich nachgewiesen werden (2). Dabei ist möglicherweise auch die verbesserte Compliance von Bedeutung, die mit der nur einmal täglichen Tabletteneinnahme in der Regel einhergeht.

Versorgungsrealität der Patienten nicht optimal

Laut Frau PD Dr. Birgit Terjung, Ärztliche Direktoren am St. Josef-Hospital in Bonn ist die leitliniengerechte Versorgung der Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen nicht immer garantiert. Die Basistherapie mit Mesalazin erfolgt insgesamt zu selten und häufig in zu geringer Dosierung. Eine Untersuchung der Harvard Medical School von 2005 zeigte, dass 64 % der Patienten eine suboptimale Mesalazin-Dosis erhielten (3). Hinzu kommt eine häufig mit der Zeit nachlassende Compliance der Patienten. Bei einer Behandlung länger als 11 Jahre führen nur noch 65 % aller Patienten die remissionserhaltende Therapie fort. Neben der therapeutischen Substanz ist also auch ihre pharmakologische Formulierung von besonderer Bedeutung. Eine Behandlung, die nur die einmal tägliche Einnahme von Tabletten erfordert wie das MMX®-Mesalazin, lässt sich wesentlich leichter in den Alltag integrieren als eine lokale Therapie mit Klysmen oder Schäumen, für die jeweils Zeit reserviert werden muss und die vielleicht nicht immer und auch nicht wirklich regelmäßig durchgeführt werden kann. Durch die neuartige Formulierung wird bei MMX®-Mesalazin (Mezavant®) eine hohe Dosis 5-ASA verpackt, die dann gezielt und gleichmäßig erst im Dickdarm freigesetzt wird.

Frau Dr. Terjung wies noch auf ein weiteres wichtiges Thema hin: Die Therapie der CED in der Schwangerschaft. In praktisch allen Beipackzetteln wird vor einer Einnahme des Medikamentes in der Schwangerschaft gewarnt, obwohl oder weil es so gut wie keine Untersuchungen über schwangere CED-Patientinnen gibt. Die sorgt bei den Betroffenen für große Verunsicherung. Dabei gilt nach Terjung aber der Grundsatz: Das höhere Risiko für Mutter und Kind ist die Krankheitsaktivität der CED, nicht die medikamentöse Therapie. Zudem sei Mesalazin in der Schwangerschaft unbedenklich. Hierzu gibt auch eine Website Auskunft: www.embryotox.de.

Enge Kooperation der behandelnden Ärzte wichtig

Bei der Colitis ulcerosa ist nach Erreichen einer Remission eine langfristige Dauerbehandlung mit 5-ASA zur Remissionserhaltung und auch zur Karzinomprophylaxe erforderlich, betonte Prof. Ingolf Schiefke, Chefarzt der Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie am Klinikum St. Georg in Leipzig. Dies dem Patienten verständlich zu machen, sei nicht immer einfach. Nur in der engen Kooperation mit dem zuweisenden Hausarzt kann es gelingen, dem Patienten zu erklären, warum er auch im Zustand der Symptomfreiheit Medikamente einnehmen soll. Der Patient hält sich für gesund und möchte dann gar keine Behandlung akzeptieren. Auch ist die Vorstellung, an einer chronischen Krankheit zu leiden, unangenehm und wird gerne verdrängt nach dem Motto: Die Hoffnung stirbt zuletzt. Der Gastroenterologe, der den Patienten aus dem akuten Schub herausgeholt hat, erwartet, dass seine erfolgreiche Therapie von dem Hausarzt fortgesetzt wird. Der Hausarzt ist jedoch vielleicht eher geneigt, dem Patienten eine Therapiepause zu gönnen oder ebenfalls zu hoffen, dass eine endgültige Heilung eingetreten sei. Hier erfordern die unterschiedlichen Erwartungen der Beteiligten Akteure eine gute Kommunikation.

Therapietreue als Basis des Remissionserhalts

Die Induktion und Aufrechterhaltung der mukosalen Heilung kann durch verschiedene Therapiestrategien erreicht werden. Dabei bildet die Therapie mit 5-ASA-Präparaten die Grundlage des Behandlungskonzepts. Dieses kann aber nur wirken, wenn der Patient diesem Konzept die Treue hält. Untersuchungen zeigen, dass bis zu 60 % der Colitis-Patienten die Erhaltungstherapie nicht wie verordnet anwenden (4). Dies könnte damit zusammenhängen, dass lokale 5-ASA-Formen dem Patienten Zeit und Disziplin abfordern, die mit den Alltagserfordernissen junger Berufstätiger nur schwer in Einklang zu bringen sind. Leider wird die mangelnde Therapietreue mit einem bis zu fünffach höheren Rückfallrisiko bezahlt. Mit der Verordnung von MMX®-Mesalazin kann die Therapieadhärenz und damit auch der Therapieerfolg deutlich verbessert werden. Eine aktuelle Studie weist darauf hin, dass die Einmalgabe von 2,4 Gramm MMX®-Mesalazin die Remissionserhaltung inklusive mukosaler Heilung bei 83,7 % der Patienten mit Colitis ulcerosa ermöglicht (5).

Abb. (v.l.n.r): Prof. Dr. Ralf Kiesslich, PD Dr. Birgit Terjung, Prof. Dr. Ingolf Schiefke.

Literatur

1. Kamm MA, Lichtenstein GR, Sandborn WJ et al. Randomised trial of once- or twice-daily MMX mesalazine for maintenance of remission in ulcerative colitis. Gut 2008; 57: 893–902
2. Prantera C, Kohn A, Campieri M et al. Clinical trial: ulcerative colitis maintenance treatment with 5-ASA: a 1-year, randomized multicentre study comparing MMX with Asacol. Aliment Pharmacol Ther 2009; 30: 908–918
3. Reddy S et al. Am J Gastroenterol 2005; 100: 1358-1361
4. Kane SV, Cohen RD, Aikens JE, et al. Prevalence of nonadherence with maintenance mesalamine in quiescent ulcerative colitis. Am J Gastroenterol. 2001;96:2929–2933.
5. D’Haens G, Sandborn WJ, Barrett K, Hodgson I, Streck P.: Once-Daily MMX® Mesalamine for Endoscopic Maintenance of Remission of Ulcerative Colitis. Am J Gastroenterol. 2012 Jul;107(7):1064-77.

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• Abstracts zum Symposium:  Abstracts.pdf (387.85 KB)

Quelle: Satellitensymposium der Firma Shire während der 67. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) am 21.09.2012 in Hamburg (tB).