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Tumoren des Verdauungstraktes:

Immer mehr Patienten ohne Operation heilbar

Von PD Dr. Siegbert Faiss

Hamburg (6. November 2008) – Eine kurative Entfernung von Speiseröhren- oder Magenfrühkarzinomen war bislang ausschließlich durch operative Verfahren möglich. Die neue Technik der endoskopischen Submukosa-Dissektion (ESD) erlaubt jetzt in der Hand spezialisierter Endoskopiker eine kurative Resektion von Frühkarzinomen entsprechend onkologischer Kriterien (sog. en-bloc R0-Resektion) bei vollständigem Erhalt des betroffenen Organs. Die endoskopische Detektionsrate früher bösartiger Tumoren im Magen-Darm-Trakt hat sich durch die verbesserte Endoskoptechnologie (z. B. HDTV, Narrow-Band Imaging) in den letzten Jahren deutlich erhöht. Ob ein bösartiger Tumor im Verdauungstrakt auch endoskopisch kurativ entfernt werden kann, hängt vor allem von seiner Ausdehnung in der Tiefe und seiner Fläche ab. In der Speiseröhre und im Magen darf dabei maximal die untere Schicht der Mukosa, im Kolon maximal die untere Schicht der Submukosa durch den Tumor befallen sein.

Die Frage nach der adäquaten kurativen Therapie solcher Frühneoplasien hat zunächst zur Entwicklung und inzwischen auch zur Modifikation neuer endoskopischer Techniken als Alternative zur bisherigen chirurgischen Therapie geführt. Das Problem einer stückchenweisen Abtragung und einer fehlenden en-bloc Resektion lässt sich jetzt durch die neue Technik der endoskopischen Submukosa-Dissektion (ESD) lösen. Dabei wird zum Abheben des Tumors von der Muskelschicht zunächst eine Flüssigkeit in die Submukosa injiziert. Danach wird mit speziellen endoskopischen Schneidewerkzeugen (z.B. isoliertes Nadelmesser – IT-Knife, Hook-Knife, Flex-Knife) die Mukosa großflächig um die Neoplasie inzidiert. Abschließend wird dann das Bindegewebe der Submukosa unterhalb der Neoplasie disseziert und somit eine großflächige en-bloc Resektion unter vollständigem Erhalt des betroffenen Organs ermöglicht (siehe Abbildungen zur „Schematischen Darstellung der ESD“ und zum „Magenfrühkarzinom – ESD / en-bloc R0-Resektion“). Der Vorteil der ESD-Technik sind eindeutige, zusammenhängende Resektatränder und letztlich weniger Lokalrezidive. Die Nachteile der ESD-Technik sind neben der längeren Eingriffsdauer ein erhöhtes Blutungs- und Perforationsrisiko.

Neben der zu fordernden R0-Resektion ist für den Langzeiterfolg nach einer endoskopischen Tumorresektion aber ebenso die Rate der zu erwartenden Lymphknoten- bzw. Fernmetastasen entscheidend. Die Rate zu erwartender Lymphknoten- und/oder Fernmetastasen ist dabei nicht nur von der Größe der Tumoren, ihrem Differenzierungsgrad, sondern auch von deren Infiltrationstiefe in die Submukosa und damit vom Befall von submukosalen Lymphgefäßen bzw. einer möglichen Angioinvasion abhängig.

Ideale Voraussetzungen für eine endoskopische Tumorresektion bieten demnach nicht ulcerierte Tumoren, die auf die Mukosa beschränkt sind, gut oder mittelgradig differenziert sind, keine Lymphgefäß- und keine Angioinvasion aufweisen. Bei solchen Tumoren ist von einem LK-Risiko von deutlich unter 5 Prozent auszugehen.

Zusammenfassend müssen für alle endoskopischen Tumorresektionen im Gastrointestinaltrakt drei Grundsätze gelten:

1. Korrekte Indikationsstellung unter Einbeziehung des Patienten (Operabilität, Risikofaktoren, usw.) sowie des chirurgischen Partners mit lückenloser Aufklärung über Vor- und Nachteile der jeweiligen therapeutischen Vorgehensweise.
2. Adäquate histopathologische Aufarbeitung des gewonnenen Resektates zur Beurteilung des postinterventionellen Risikos hinsichtlich des Auftretens von Lokalrezidiven (R0-Situation mit Sicherheitsabstand) und zur Risikostratifizierung hinsichtlich des potentiellen Lymphknotenrisikos (Tiefe der Submukosainfiltration).
3. Korrekte, initial engmaschige bioptische Kontrolle hinsichtlich der lokalen Tumorfreiheit.

Um in Deutschland eine Übersicht über den Stand der ESD zu erhalten wurde u. a. unter der Federführung der III. Med. Abteilung der Asklepios Klinik Barmbek in Zusammenarbeit mit der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) ein deutschlandweites ESD-Register ins Leben gerufen.

Referent
PD Dr. Siegbert Faiss
III. Med. Abteilung (Gastroenterologie/Hepatologie), Asklepios Klinik Barmbek,
Rübenkamp 220 – 22291 Hamburg
e Mail: s.faiss@asklepios.com

Quelle: Pressekonferenz des ENDO CLUBs NORD am 06.11.2008 in Hamburg (John Warning Corporate Communications) (tB).