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Digitale Ulzerationen und andere Vaskulopathien bei Patienten mit systemischer Sklerose

Prof. Dr. med. C. Sunderkötter

Wiesbaden (11. April 2010) – Funktionelle oder auch morphologische Störungen des Endothels und der Gefäße gelten als initiale pathophysiologische Ereignisse der systemischen Sklerose (SSc). Gleichzeitig gehören Vaskulopathien und ihre Folgen zu den schweren Komplikationen dieser Erkrankung.

Wichtige Vaskulopathien und vaskuläre Komplikationen sind z.B. die pulmonal arterielle Hypertonie, kardiale Veränderungen, offenbar eine höhere Rate an Anomalien der Gefäßwand und an Thrombosen sowie an der Haut (Raynaud-Phänomen und digitale Ulzera; DU).

Das Raynaud-Phänomen (RP) ist gekennzeichnet durch episodisch wiederkehrende, reversible Spasmen kleiner Arteriolen/Arterien an Finger und Zehen, meist ausgelöst durch Kälte oder Stress.

Das sekundäre RP ist seltener als das primäre RP, stellt aber in über 90 Prozent der Patienten das initiale Symptom für eine SSc dar. Differenzialdiagnosen sind u.a. kälteinduzierte Blässe, Hypercholesterinämie, embolische Geschehen, paroxysmales Fingerhämatom oder Erythromelalgie.

Pathophysiologisch liegt dem sekundären RP bei SSc wie dem primären RP ein Überwiegen vasokonstriktorischer gegenüber vasodilatatorischen Mechanismen in Endothelzellen und Gefäßmuskulatur zugrunde, zusätzlich jeweils aber auch strukturelle Veränderungen an den Gefäßen mit Einengung des Lumens.1 Diese obstruktive Vaskulopathie ist auch ein Charakteristikum anderer Organerkrankungen bei SSc. Obgleich lösliche Mediatoren wie z.B. Endothelin oder Prostaglandine pharmakologisch erfolgreich ausgenutzt werden, ist noch nicht bekannt, inwiefern sie an der ursprünglichen Pathophysiologie des RP beteiligt sind.

Da es Hinweise gibt, dass das sekundäre RP an der Entstehung der Sklerose und der digitalen Ulzera beteiligt ist, ist ein frühes Einsetzen von Diagnostik und Therapie wichtig.

Digitale Ulzera befinden sich an den Fingerspitzen oder über Fingerknochen und sind eine schwere Komplikation, da sie sehr schmerzhaft sein können, einen hohe Einschränkung der Lebensqualität und oft auch der Berufsausübung bedeuten, nur sehr verzögert heilen (im Schnitt 3 bis 15 Monate) und oft schwierig zu therapieren sind.

Der Anteil der Patienten mit SSc, die eine DU hatten oder haben liegt bei 35 Prozent.2, 3

DU können weitere Komplikationen nach sich ziehen wie sekundäre Infektionen (oberflächliche Infektionen bei 50 Prozent, Osteomyelitis bei ca. 1 Prozent der Patienten) und Gangrän. Die Wundheilungsstörung und eine hohe Redizivrate bedingen oft einen chronischen Gebrauch von Schmerzmitteln und Antibiotika sowie Krankenhausaufenthalte.4, 5

In den letzten Jahren sind Medikamente auf den Markt gekommen, welche auf verschiedenen Wegen der obstruktiven Gefäßstörung entgegenwirken und dadurch das RP bessern und die Heilung von DU beschleunigen (z.B. Iloprost, Sildenafil) oder die Häufigkeit von Rezidiven digitaler Ulzerationen reduzieren können (Bosentan).6–10

Kernaussagen

Funktionelle oder auch morphologische Störungen des Endothels und der Gefäße gelten als initiale pathophysiologische Ereignisse der systemischen Sklerose.

Wichtige Vaskulopathien und vaskuläre Komplikationen sind z. B. die pulmonal arterielle Hypertonie, kardiale Veränderungen, Thrombosen, Anomalien der Gefäßwand sowie an der Haut das Raynaud-Phänomen und bei 35 bis 58 Prozent der Patienten digitale Ulzera (DU).

DU können weitere Komplikationen nach sich ziehen wie sekundäre Infektionen und Gangrän.

Wundheilungsstörungen und hohe Redizivrate bedingen oft einen chronischen Gebrauch von Schmerzmitteln und Antibiotika sowie Krankenhausaufenthalte.

In den letzten Jahren sind Medikamente auf den Markt gekommen, die auf verschiedenen Wegen der obstruktiven Gefäßstörung entgegenwirken.

Bosentan reduziert signifikant die Häufigkeit von Rezidiven digitaler Ulzerationen.

Literatur

1. Sunderkötter C and Riemekasten G. Raynaud Phänomen in der Dermatologie. Teil 1: Pathophysiologie und Diagnostik. Hautarzt 2006; 57: 819–828.
2. Pope JE and Bellamy N.Sample size calculations in scleroderma: a rational approach to choosing outcome measurements in scleroderma trials. Clin Invest Med 1995; 18: 1–10.
3. Sunderkötter C, Herrgott I et al. Comparison of patients with and without digital ulcers in systemic sclerosis: detection of possible risk factors. Br J Dermatol 2009; 160: 835–843.
4. Wigley FM et al. Intravenous iloprost treatment of Raynaud’s phenomenon and ischemic ulcers secondary to systemic sclerosis. J Rheumatol 1992; 19: 1407–1414.
5. Hachulla EP et al. Natural history of ischemic digital ulcers in systemic sclerosis: single-center retrospective longitudinal study. J Rheumatol 2007; 34: 2423–2430.
6. Riemekasten G and Sunderkötter C. Vasoactive therapies in systemic sclerosis. Rheumatology 2006; 45; Suppl 3: iii49–iii51.
7. Korn JH et al. Digital Ulcers in Systemic Sclerosis: Prevention by Treatment With Bosentan, an Oral Endothelin Receptor Antagonist. Arthritis Rheum 2004; 50: 3985–3993.
8. Seibold JR et al. Bosentan reduces the number of new digital ulcers in patients with systemic sclerosis. Ann Rheum Dis 2006; 65 (Suppl. II): 90.
9. Black C et al. Bosentan reduces the number of new digital ulcers in patients with systemic sclerosis – open label extension to a double-blind trial. Ann Rheum Dis 2006; 65 (Suppl. II): 384.
10. Steen V et al. Digital ulcers: overt vascular disease in systemic sclerosis. Rheumatology 2009; 48: iii19–iii24.

Abbildungen

Abb. 1: Vaskulopathie bei Sklerodermie.

Abb. 2: Akrale Nekrosen bei SSc.

Abb. 3: RAPIDS-1 und RAPIDS-2: Bosentan verringert die Anzahl neuer digitaler Ulzerationen.

Download

FactSheet Tracleer –  Fact Sheet Tracleer.pdf (196.88 KB)

Quelle: Satellitensymposium der Firma Actelion zum Thema “Pulmonal arterielle Hypertonie und digitale Ulzerationen: zwei Diagnosen – eine Therapie” am 11.04.2010 in Wiesbaden (DGIM Kongress 2010) (Cramer-Gesundheits-Consulting) (tB).