Mehr Lebensqualität für onkologische Patienten durch bessere Versorgung: Supportivtherapie, Präzisionsonkologie, Patient-Empowerment und Digitalisierung

München (4. Mai 2022) — In kaum einer anderen medizinischen Fachdisziplin wurden in den vergangenen Jahren derart weitreichende Fortschritte erzielt wie in der Onkologie. Immer detailliertere Kenntnisse zu Tumorbiologie und Tumorwachstum haben die Entwicklung innovativer Wirkstoffe ermöglicht, die im Sinne einer Präzisionsonkologie Tumorzellen gezielt angreifen und das Krebswachstum bremsen. Einen Parforceritt durch die spannende Geschichte der Onkologie wagte Dr. Friedrich Overkamp, Berlin, der 25 Jahre Krebsmedizin im Rahmen eines virtuellen Münchener Fachpresse-Workshops Revue passieren ließ. Die Forschung blieb nicht im Labor stecken, sondern schaffte rasch den Sprung in die Klinik mit Verlängerung des Gesamtüberlebens, manchmal auch Heilung. Dies wäre ohne die parallele Entwicklung der Supportivtherapie nicht möglich gewesen. Bei der Therapieplanung und -entscheidung wird auch die Rolle der Patient:innen immer wichtiger. Die dafür notwendige Gesundheitskompetenz der Patient:innen lässt sich durch verschiedene Strategien verbessern, wie PD Dr. Rachel Würstlein, München, erläuterte. Die Digitalisierung hat in den letzten Jahren zunehmend Einzug in die Medizin und das Therapiegeschehen gehalten, im Zuge dessen sind eine Flut von Apps für Ärzt:innen und Patient:innen entwickelt worden. Diese können im Optimalfall die onkologischen Behandlungsstrategien und das Therapiemanagement unterstützen und so zur Therapieakzeptanz und adhärenz beitragen, wie Dr. Michael Wöhr, Schorndorf, ausführte.

 

Rückblick und Ausblick: in der Onkologie bleibt es spannend – innovative Therapieoptionen verdrängen die Chemotherapie

Die Therapie von Krebserkrankungen stützt sich im Wesentlichen auf drei Säulen: die Chirurgie, die Strahlentherapie und die medikamentöse Therapie. [1] Auf jedem Gebiet konnten in den vergangenen 25 Jahren Fortschritte erzielt werden, sagte Overkamp. Am durchschlagendsten sind fraglos die Erfolge in der Pharmakotherapie. Noch vor der Jahrtausendwende waren antihormonelle Medikamente und Chemotherapie mit Zytostatika wie z.B. Alkylanzien, Platin oder Taxanen der systemische Therapiepfeiler bei einer Krebserkrankung. Zytostatische Therapien werden zwar zunehmend durch innovative Ansätze verdrängt, aber bei einer Reihe von Tumorentitäten sind sie noch Standard. Und auch dann, wenn Standardtherapien bei vorbehandelten Patient:innen ausgereizt sind – etwa beim metastasierten kolorektalen Karzinom (mCRC) – kann sich der Einsatz der Chemotherapie noch einmal lohnen: Mit der oralen Fixkombination aus dem Nukleosid-Analogon Trifluridin und dem Thymidin-PhosphorylaseInhibitor Tipiracil kann beispielsweise die Lebensqualität bei stark vorbehandelten Patient:innen mit mCRC noch eine gewisse Zeitspanne erhalten werden.

Die unspezifische Chemotherapie weicht jedoch allmählich einer Präzisionsonkologie, die zielgenau die Tumorzellen an ihren Schwachstellen angreift. Solche „targeted therapies“, die sich gegen bestimmte biologische Merkmale des Tumors richten und so das Wachstum der Tumorzellen hemmen, sind längst fester Bestandteil onkologischer Therapiestrategien. Hintergrund ist die zunehmende Kenntnis der einem malignen Wachstum zugrunde liegenden Tumorbiologie, insbesondere von Treibergenmutationen. [2]

 

Intrazelluläre Signalwege hemmen – Angiogenese unterbinden

Voraussetzung für die Entwicklung zielgerichteter Therapiestrategien war die intensive Erforschung des Tumorgeschehens, das immer besser verstanden wird. Damit, so Overkamp, ergaben sich immer mehr Möglichkeiten das Tumorwachstum auf verschiedenen Ebenen gezielt zu hemmen – etwa durch die Blockade intrazellulärer Signalwege auf verschiedenen Ebenen. Auch die Antiangiogenese, die den Tumor von der Durchblutung abschneidet, wurde als therapeutisches Target entdeckt. Auf Basis des neuen Wissens wurde die Entwicklung von Wirkstoffen vorangetrieben. „Und das ging erstaunlich schnell“, betonte Overkamp. Monoklonale Antikörper wie z.B. EGFR-, HER2- und VEGF-Inhibitoren und „small molecules“ wie Tyrosinkinase-Inhibitoren wurden in großer Geschwindigkeit zugelassen – vom Labor über die klinischen Prüfungen in teils unterschiedlichen Entitäten. Zunehmend geraten nun auch molekulare Alterationen als therapeutische Targets entitätsunabhängig ins Visier der Forschung – mit Erfolg.

 

Nächster Schritt: KIT 

Ein Meilenstein war die Entwicklung der Krebsimmuntherapie (KIT), etwa mit Immun-Checkpoint-Inhibitoren wie u.a. Pembrolizumab oder Nivolumab. [3] PD1- und PDL1-Inhibitoren werden mittlerweile bei einer Vielzahl verschiedenen Tumorentitäten, erfolgreich eingesetzt. Das Entscheidende: Diese Entwicklungen sind nicht nur für die Wissenschaftler eine spannende Spielwiese. Vielmehr war der Weg von „bench to bedside“ sehr kurz und brachte den Patient:innen rasch einen klinischen Benefit. „Diese Entwicklung hat dazu geführt, dass auch Patient:innen, die früher rasch progredient wurden und verstarben, langfristig überleben“, so Overkamp. Inzwischen liege der Prozentsatz der Langzeitüberlebenden in der Onkologie bei 50 bis 60 Prozent. Doch mit „targeted therapies“ und „KIT“ ist das Ende in der onkologischen Forschung und Entwicklung noch längst nicht erreicht. Expert:innen sind sich einig, dass eine Säule der Zukunft den Immuntherapien gehört. Als Immuntherapien von morgen stellte Overkamp folgende Strategien vor:

  • CAR-T-Zelltherapie (T-Zellen mit Chimeric Antigen Receptor) werden von der Patientin oder dem Patienten entnommen, genetisch mit synthetischen, antigenspezifischen Rezeptoren verändert und dann wieder injiziert. Ziel ist es, die krebsspezifische Immunantwort zu verbessern. Auch die Kombination der CAR-T-Zelltherapie mit einer mRNA-Impfung wird erprobt. [4]
  • Onkolytische Viren induzieren die Zerstörung von Krebszellen und generieren eine Immunantwort.
  • Vakzine: Der Patientin oder dem Patienten werden Tumorantigene injiziert. Damit wird die Immunantwort gegen Tumorantigene oder Tumor-assoziierte Antigene stimuliert.

Obwohl die modernen Substanzen zunehmend auch ohne Chemotherapie auskommen, hat diese immer noch ihren Stellenwert, z.B. als Kombinationspartner für die neuen Substanzen.

 

Nichts geht ohne Supportivtherapie

An der günstigen Entwicklung in der Onkologie hat die Supportivtherapie einen wesentlichen Anteil. „Nicht zuletzt hat die Supportivtherapie es möglich gemacht, dass viele Therapien seit den 1990er Jahren ambulant durchgeführt werden können“, betonte Overkamp. Als Meilensteine nannte er die Einführung wirksamer Antiemetika wie die 5-HT3-Antagonisten, die sich seit Anfang der 1990er Jahre als Basistherapeutika bei tumortherapie-induzierter Übelkeit und Erbrechen etabliert haben, und die NK1-Antagonisten, die leider noch immer zu selten eingesetzt würden. Ein weiterer Meilenstein im selben Jahrzehnt war die Entwicklung und Markteinführung der Granulozyten-Kolonie-stimulierenden Wachstumsfaktoren (G-CSF) zur Prävention der (febrilen) Neutropenie. Zudem haben moderne Substanzen zur Osteoprotektion und eine Vielzahl anderer Supportiva ihren Teil zu einer besseren onkologischen Versorgung und der ambulanten Durchführbarkeit beigetragen. Die Supportivtherapie ist laut Overkamp die „Königsdiziplin“ in der Onkologie und unverzichtbar, denn ohne sie könnten viele moderne onkologische Konzepte – auch in ihrer Intensität, Dosis, Kombination und ihren Intervallen – aufgrund der Toxizität nicht durchgeführt werden.

 

Unabdingbar: mehr „Patient-Empowerment“ 

Was sich in der Onkologie in den vergangenen Jahren auch verändert hat: Den Patient:innen kommt bei der Therapieentscheidung und beim Therapiemanagement eine immer größere Bedeutung zu. Das so genannte „shared decision making“ ist im Praxisalltag fest etabliert. Gleichzeitig herrscht bei Tumorpatient:innen und ihren Angehörigen oft große Unsicherheit über Erkrankung und Therapie und ein hohes Informationsbedürfnis, was sie selbst zu einem guten Verlauf der Erkrankung beitragen können. Damit Patient:innen über ihre Therapie mitentscheiden können, müssen sie dazu in die Lage versetzt werden. Und das bedeutet: Sie müssen Gesundheitskompetenz erlangen. Als deren Definition verwies Würstlein auf eine Arbeit von Soerensen et al aus dem Jahr 2012. [5] Danach umfasst Gesundheitskompetenz „das Wissen sowie die Motivation und die Fähigkeiten von Menschen, Gesundheitsinformationen zu finden, zu verstehen, zu beurteilen und anzuwenden, um im Alltag in gesundheitsrelevanten Bereichen Entscheidungen treffen zu können“. Wie wichtig das Erlangen von Gesundheitskompetenz ist, zeigt auch der Blick in die Empfehlungen der Kommission Mamma der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie e.V. (AGO) 2022. [6], die diesem Aspekt sogar ein eigenes Kapitel widmet. Aus gutem Grund, denn Lebensstiländerungen können das Risiko für Krebs und die Prognose günstig beeinflussen – die Patient:innen müssen allerdings darüber Bescheid wissen. Nimmt man alle Faktoren zusammen, ist allein dadurch bezogen auf alle Tumorerkrankungen eine Risikoreduktion um 37% möglich. „Bleibt die Frage, wie die Patient:innen Gesundheitskompetenz erwerben können“, sagte Würstlein.

 

Pilotprojekt an der Frauenklinik der LMU

Sie stellte verschiedene Möglichkeiten zur Verbesserung von Information, Mitwirkung und Mitentscheidung bei onkologischen Therapien vor, darunter ein Pilotprojekt der Frauenklinik der LMU München zum Empowerment für Patientinnen und Angehörige. Ziel des zweistufigen Präsenzseminars war es, Gesundheitskompetenz im Umgang mit der Krebserkrankung zu erreichen sowie die Anleitung zur Hilfe durch Selbsthilfe.[7] Dabei wird auf die Eigenaktivität der Patientin gesetzt. Stellschrauben sind Ernährung und Bewegung ergänzt um Psychoonkologie und Komplementärmedizin. In der Interventionsgruppe wurde ein höherer Wissensstand zur Therapie, deren Wechselwirkungen, Nebenwirkungen und Durchführung erreicht als in der Kontrollgruppe. Die subjektive Lebensqualität stieg in der Seminargruppe an, so Würstlein. Die per EORTC erfasste Lebensqualität blieb unverändert. Die Patientinnen bewerteten das Seminar positiv und zeigten eine hohe Zufriedenheit.

 

Apps & Co.

Auch Apps können das Empowerment von Patient:innen fördern, wie Würstlein erläuterte. Sie verwies auf die App CANKADO – einen digitalen Therapiebegleiter, der Patient:innen mit Krebserkrankungen unterstützt – mit mehrsprachigem Design. [8] Mit CANKADO dokumentieren Krebspatient:innen Medikamenteneinnahme, Beschwerdeveränderung und

Gefühlszustand in einem digitalen Tagebuch. Dadurch können sie relevante Informationen in Echtzeit mit ihrem Arzt teilen und eine Auswertung über einen längeren Zeitraum ermöglichen. Die CANKADO PRO-React Onco App ist kostenlos für Ärzt:innen, Patient:innen, Pflegepersonal und im Rahmen akademischer Projekte. Die App wurde in diversen Studien mit verschiedenen Fragestellungen untersucht und enthält eine individuelle Zusammenstellung von Optionen, wie z. B. Screening-Instrumente, Wechselwirkungs-Tools und Investigator-Initiated Trials. Zudem ist sie als DiGA (= digitale Gesundheitsanwendung) für Brustkrebs anerkannt und als Medizinprodukt in der EU registriert. Sie kann also auf Rezept verordnet werden.

Last but not least verwies Würstlein auf moderne Plattformen, die eine individualisierte Begleitung von Patient:innen möglich machen, etwa PINK! – eine u. a. von Fachexpert:innen und Psychoonkologinnen entwickelte Plattform für Brustkrebspatient:innen, die eine Website, eine Coaching App und einen psychoonkologischen Onlinekurs zur Reduktion der psychischen Belastung durch die Erkrankung umfasst. [9] Eine Pilotstudie an der LMU München zeigte, dass die Nutzung der App signifikant positive Effekte erzeugte und es den Patient:innen signifikant besser erging als der Kontrollgruppe ohne App. Auch hier wird der DIGA-Status angepasst. Würstlein stellte jedoch fest, dass es derzeit noch Schnittstellenprobleme zwischen Praxis- und Kliniksoftware gebe.

 

Bereits Normalität in der Praxis: „App auf Rezept“

Digitalisierung ist in der Medizin derzeit ohnehin in aller Munde – zunehmend auch im Bereich des Therapiemanagements in der Onkologie. Sie ist aber kein Selbstzweck. Vielmehr sollte und kann sie das Leben in vielen Bereichen erleichtern und einen Mehrwert schaffen – auch für Krebspatient:innen und ihre Betreuungsteams, wie Dr. Michael Wöhr, Zentrum ambulante Onkologie in Schorndorf, erläuterte. Dennoch wurde das Thema hierzulande zwar viel diskutiert, aber lange nicht richtig angepackt – bis durch die Pandemie an der Umsetzung der Digitalisierung kein Weg mehr vorbeiführte. Der digitale Impfnachweis konnte in kürzester Zeit erfolgreich eingeführt werden. Die Anbindung an die Telematik-Infrastruktur erfolgte ebenfalls innerhalb kurzer Zeit. Impfzertifikate konnten rasch ausgestellt werden. Inzwischen ist die „App auf Rezept“ Normalität geworden. In der Onkologie ist derzeit jedoch nur die oben erwähnte CANKADO PRO-React Onco App als Digitale Gesundheitsanwendungen (DiGA) zugelassen – und das ausschließlich für Brustkrebs-Patient:innen und nur übergangsweise. Weitere sind in Arbeit. Applikationen, die als DiGa zugelassen sind, werden teilweise von der GKV bezahlt. Es handelt sich um Apps oder Browser-basierte Anwendungen, die als Medizinprodukt vom BfArM geprüft werden. Daten aus dem DiGA-Report zeigen den hohen Nutzen: Knapp 65% der Befragten stimmten der Aussage zu, dass die DiGA voll und ganz, oder eher dabei geholfen hat, die Beschwerden zu lindern. Dabei sollten Senior:innen als Internetnutzer nicht unterschätzt werden: 77% der über 70-Jährigen sind in der Regel täglich etwa 23 Minuten online. [10]

 

Einfach wie „WhatsApp“ und nützlich wie ein Navi

Als Beispiel für eine App für Krebspatient:innen stellte Wöhr den von ihm konzipierten „Onkobutler“ vor. Der Onkobutler ist eine kostenfreie Anwendung für Mobiltelefon oder Tablet, die onkologische Patient:innen bei der täglichen Erfassung wichtiger Gesundheitsdaten unterstützt. Er erstellt aus den gesammelten Daten aussagekräftige grafische Zusammenfassungen. Patient:innen können diese Berichte dem Behandlungsteam – in der Regel als Vorbereitung auf die Sprechstunde – als verschlüsselte E-Mail zukommen lassen. Erfasst werden verschiedene Parameter, die sich auf wichtige gesundheitliche Aspekte zielen: die Erinnerung an die Medikamenteneinnahme, die Aufnahme der Symptome und das Teilen der Informationen. [11] „Der Onkobutler erstellt den Bericht, der dem Behandlungsteam dann zur Verfügung gestellt wird. In PRO (patient reported outcome)-Tools wurde der Nutzen des Onkobutlers bereits nachgewiesen.“ Laut Wöhr liegt der Vorteil nicht nur in einer effektiveren Kommunikation mit den Patient:innen – und zwar Entitäten-übergreifend – sondern auch im aktiven Miteinbeziehen, wodurch sie sich stärker in die Behandlung eingebunden fühlen. Zudem ist der Onkobutler besonders leicht zu bedienen und kostenfrei verfügbar – also ein Non-Profit-Projekt. Die technische Umsetzung für die breite Anwendung wird durch eine finanzielle Unterstützung der Firma Amgen GmbH ermöglicht, die deren Inhalte nicht einschränkt. In die inhaltliche Entwicklung des Onkobutlers war ein interdisziplinäres Expertengremium aus den Bereichen medizinische Onkologie, Hämato-Onkologie, Gynäko-Onkologie und Uro-Onkologie eingebunden. So entstand ein Unterstützungssystem für Patient:innen mit acht klaren Vorteilen: Der Onkobutler ist (1) hilfreich, weil er die Kommunikation zwischen Patient:innen und Behandelnden effektiver gestaltet, (2) zeitsparend, da die Patient:innen Daten für das Behandlungsteam sammeln können, (3) wertschätzend, weil die Patient:innen sich eingebunden fühlen, (4) selbsterklärend, (5) entitätsübergreifend, (6) fokussiert, da er nur die wirklich wichtigen Parameter erfasst, (7) kompakt, da alle Funktionen per Klick und auf einen Blick verfügbar sind, und (8) sicher, da nur die Patientin / der Patient im Besitz der eigenen Daten ist und keine Intervention am Praxis-PC notwendig ist.

Der Experte fasste wie folgt zusammen: „Der Onkobutler ist so einfach wie WhatsApp und so nützlich wie ein Navi.“

 

Autor: Dr. med. Christian Bruer, München

 

Gemeinsame Sponsoren

AMGEN GmbH, MSD SHARP & DOHME GMBH, SERVIER Deutschland GmbH

 

Literatur

  1. Adaptiert nach 12. Biotech-Report: Medizinische Biotechnologie in Deutschland: Biopharmazeutika: Neue Therapiekonzepte in der Onkologie, BCG und vfabio2017 (BCG-Analyse).
  2. Lawrence MS et al., Nature 2013; 499 (7457): 214–218.
  3. Sznol M, et al. Presented at ASCO 2013: oral presentation CRA9006
  4. Reinhardt K et al., Science 2020; 367: 446-453
  5. Sørensen K et al., BMC Public Health 2012; 12: 80
  6. Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie e.V. Empfehlungen der Kommission Mamma 2022 https://www.ago-online.de/leitlinien-empfehlungen/leitlinien-empfehlungen/kommission-mamma [7] Holländer, H. et al., Senologie 2021;18(02): p. 42
  7. [8]. www.cankado.com
  8. www.pink-brustkrebs.de
  9. Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte. Digitale Gesundheitsanwendungen. https://www.tk.de/resource/blob/2125136/dd3d3dbafcfaef0984dcf8576b1d7713/tk-diga-report-2022data.pdf
  10. www.onkobutler.de

 

 


Quelle: Virtueller Münchener Fachpresse-Workshop der POMME-med GmbH und der 21up GmbH am 4. Mai 2022 (tB).

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