Präoperatives Anämiemanagement – aus klinischer, pharmakologischer und pharmaökonomischer Sicht

 

  • Aus klinischer Sicht ist die präoperative Anämie ein ungünstiger Prognosefaktor für das Behandlungsergebnis von geplanten operativen Eingriffen1,2; sie kann unter anderem mit einem erhöhten Transfusionsbedarf einhergehen1.
  • Die häufigste Form der präoperativen Anämie ist die Eisenmangelanämie.3 Deren Diagnostik und Behandlung ist ein wichtiger Bestandteil des multidisziplinären Patient Blood Management (PBM)-Konzepts3,4 und wird in einer Reihe von Leitlinien empfohlen2,5-7.
  • Mithilfe des PBM-Konzepts können Bluttransfusionen reduziert und somit die Patienten-
    sicherheit gesteigert werden.8
  • Laut einer aktuellen Publikation sind gerade während der Corona-Pandemie ein bedachter Umgang mit Bluttransfusionen und die Implementierung von PBM relevanter denn je.9
  • Aus pharmakologischer Sicht gibt es Unterschiede bei den Eisenpräparaten. Verschiedene Leitlinien empfehlen insbesondere bei kurzer präoperativer Zeitspanne eine intravenöse (i.v.) Eisensubstitution* zur Eisenmangelbehandlung.6,7
  • Klinische Studiendaten zu Patienten mit präoperativer Eisenmangelanämie zeigten, dass i.v. Eisencarboxymaltose (ferinject®)*,10 den Transfusionsbedarf senken kann11,12**,13.
  • Pharmaökonomische Untersuchungen zeigen, dass sich durch das präoperative Anämiemanagement Kosten einsparen lassen.8

 

München (6. Oktober 2020) — Ein großer Teil der Patienten – bis zu 39 % –, die sich einem chirurgischen Eingriff unterziehen, leiden an einer präoperativen Anämie.1,5,6,14 Das Risiko steigt dabei mit dem Alter an.15 Umso bedeutsamer ist ein effektives, interdisziplinäres Anämie-Management rechtzeitig vor einem geplanten chirurgischen Eingriff.2 Eine wichtige Rolle spielt hier das Konzept des Patient Blood Managements. Prof. Dr. med. Jürgen T. Lutz (Köln), Prof. Dr. rer. nat. Martin J. Hug (Freiburg) und Prof. Dr. med. Helmut Ostermann (München) beleuchteten das präoperative Anämiemanagement im Rahmen einer Web-Pressekonferenz von Vifor Pharma aus klinischer, pharmakologischer und pharmaökonomischer Sicht.

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Aktueller Beitrag: Präoperatives Anämiemanagement – aus klinischer, pharmakologischer und pharmaökonomischer Sicht, ID: 21054

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Aus klinischer Sicht: Weitreichende Folgen von Eisenmangel und präoperativer Anämie

Die häufigste Form der präoperativen Anämie ist mit knapp 50 % die Eisenmangelanämie.3 Eisenmangel kann bereits vor Auftreten einer Anämie vielfältige Symptome hervorrufen.16 Zu den Auswirkungen gehören bei einer bestehenden Herzinsuffizienz die Verschlechterung der körperlichen Leistungsfähigkeit sowie der Lebensqualität6, Erschöpfungszustände16 sowie neurologische und kognitive Einschränkungen17 und Restless-Legs-Syndrom16.

Die Folgen einer unbehandelten präoperativen Anämie können weitreichend sein (Abb. 1): So ist etwa bei Patienten mit präoperativer Anämie vor nicht-kardiochirurgischen Eingriffen das Risiko für Infektionen um fast das Doppelte, für Nierenschädigungen um fast das Vierfache und das Sterblichkeitsrisiko um nahezu das Dreifache erhöht.1 Zudem benötigen diese Patienten rund fünfmal mehr Bluttransfusionen.1 Darüber hinaus sind viele Patienten mit präoperativer Anämie länger hospitalisiert: Einer Kohorten-Studie zufolge ist die Krankenhausverweildauer um 22 % verlängert (11 vs. 9 Tage; p = 0,0001).18

 

 

Abb. 1: Risiken und mögliche Folgen einer präoperativen Anämie. [a] Beattie WS et al. Anesthesiology. 2009; 110 (3): 574-581; [b] Fowler AJ et al. Br J Surg. 2015; 102 (11): 1314-1324 (Review und Metaanalyse von Beobachtungsstudien. Der Zusammenhang zwischen Anämie und Infektion wurde mit einer post-hoc Analyse untersucht.)

 

 

Bluttransfusionen – die als Transplantation eines flüssigen Organs einzustufen sind19 – stellen ein weiteres unabhängiges, zusätzliches Risiko für Morbidität und Mortalität dar. Bereits eine Erythrozytenkonzentrat (EK)-Einheit ist mit einer Zunahme der 30-Tage-Mortalität sowie mit einem vermehrten Auftreten von Pneumonien, Sepsis sowie Harnwegs- und Wundinfektionen verbunden.20 Die Morbidität und das Sterblichkeitsrisiko steigen mit der Zahl der intraoperativ verabreichten EKs.20

Umso bedeutsamer ist ein interdisziplinäres Anämie-Management rechtzeitig vor einem geplanten chirurgischen Eingriff.2,5-7 Eine effektive, evidenzbasierte und kosteneffiziente Strategie, um den Transfusionsbedarf zu reduzieren und die Versorgungsqualität im prä-, intra- und postoperativen Bereich zu verbessern, ist das Patient Blood Management (PBM).21 Zu den drei Säulen des PBM-Konzepts gehören neben der Erkennung und Behandlung einer präoperativen Anämie auch die Minimierung von Blutverlusten bzw. Blutungen und der rationale Einsatz von EKs.4 Die Implementierung dieses Konzepts wird nachdrücklich von der WHO gefordert.22

Die S3-Leitlinie „Diagnostik und Therapie der Präoperativen Anämie“2 der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) empfiehlt eine Anämie-Diagnostik idealerweise vier bis sechs Wochen vor dem Eingriff. Ähnliche Empfehlungen gelten auch für die internationalen Leitlinien und Konsensus-Statements.5-7 Zur Behandlung eines Eisenmangels empfehlen internationale Leitlinien eine frühzeitige, präoperative Eisensubstitution.5-7

 

Aus pharmakologischer Sicht: Eisen ist nicht gleich Eisen

Die Verwendung von Transfusionen ist angesichts der in der Literatur ausführlich beschriebenen Risiken und der schlechten Ergebnisse in der Regel keine geeignete Option.20 Bei Patienten mit anhaltenden chronischen Entzündungen oder kurzer Zeit bis zur Operation erscheint die Verwendung von oralem Eisen ebenfalls nicht geeignet.6 Zu beachten gilt auch, dass die i.v. Eisenpräparate* unterschiedliche Charakteristika haben. Die Zusammensetzung des Präparats beeinflusst unter anderem die Pharmakodynamik und die Pharmakokinetik.23 Diese spielen eine wichtige Rolle, da die Behebung einer präoperativen Eisenmangelanämie im Hinblick auf den meist kurzen Zeitraum bis zum geplanten Eingriff in der Regel rasch erfolgen muss.

Eisencarboxymaltose – mit über 12 Jahren Erfahrung seit der Zulassung10 – ist dextranfrei23 und lässt sich in einer Dosis von bis zu 1.000 mg pro Applikation über einen kurzen Zeitraum (15 Min. Applikation + 30 Min. Nachbeobachtung; Dosierungshinweise siehe Fachinformation) verabreichen10.  Klinische Studiendaten zeigen die Wirksamkeit und Verträglichkeit von i.v. verabreichter
Eisencarboxymaltose (ferinject®)*,10 zur Behandlung der präoperativen Eisenmangelanämie11,12**.

 

Aus pharmaökonomischer Sicht: Kostensenkung durch präoperatives Anämiemanagement

Deutschland gilt laut BARMER-Krankenhausreport 2019 als Transfusionsweltmeister – dabei könnten deutsche Krankenhäuser dem Report zufolge etwa eine Million Blutkonserven# jährlich einsparen.8

Bluttransfusionen sind dabei nicht nur ein entscheidender Risikofaktor für höhere Komplikationsraten, erhöhte Morbidität und Mortalität sowie für längere Verweildauer im Krankenhaus.24 Sie sind auch ein Kostenfaktor: Die tatsächlichen Kosten einer Bluttransfusion werden häufig unterschätzt; denn sie beinhalten neben Materialkosten auch Nebenkosten, Aufwendungen für Personal und Labor sowie die Folgekosten aufgrund der schlechteren klinischen Ergebnisse.24 So kostet die Transfusion von zwei EK-Einheiten knapp 295 € im Vergleich zum präoperativen Anämiemanagement, das eine i.v. Eisengabe (500 mg Eisen; Eisencarboxymaltose*) beinhaltet, mit knapp 177 €.25

Berechnungen zeigen, dass die Umsetzung eines flächendeckenden, präoperativen Anämiemanagements jährlich insgesamt rund 479 Mio. € an direkten Krankenhauskosten sowie 54 Mio. € an indirekten Kosten einsparen und zu einem gesellschaftlichen Gewinn (gesundheitsökonomischer Fußabdruck des PBM) in Höhe von etwa 8,8 Mrd. € führen könnte.24 Die Beseitigung einer Eisenmangelanämie vor planbaren operativen Eingriffen kann demnach nicht nur Todesfälle und Folgeerkrankungen vermeiden, sondern auch unnötigen Ausgaben und der Übernutzung der Krankenhaus-Infrastruktur entgegen wirken.24

 

Bedachter Umgang mit Blutkonserven und PBM: In Pandemiezeiten aktueller denn je

Dass die Corona-Pandemie nicht nur Engpässe bei Masken, Sterilisationsmitteln und Intensivbetten auslösen kann, sondern auch bei Blutkonserven, darauf macht eine aktuelle Publikation des „International Anesthesia Research Society“ aufmerksam.9 Viele Blutspende-Zentren waren oder sind noch geschlossen, die Spendenbereitschaft ist im Zuge des Social Distancing erheblich zurückgegangen. Auch wenn es als unwahrscheinlich gilt, dass SARS-CoV-2 über Bluttransfusionen übertragen wird, so fehlt doch bislang der eindeutige wissenschaftliche Beleg dafür, so die Autoren.9 Die vorliegenden Studienresultate haben diese zu einem Call for Action veranlasst: Ihre Schlussfolgerungen untermauern, welche Bedeutung der unverzüglichen Implementierung eines Patient Blood Managements zukommt. In der Publikation wird explizit darauf hingewiesen, dass die Behebung eines Eisenmangels eine tragende Säule im PBM-Konzept darstellt.9

 

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Anmerkungen

* ferinject® ist indiziert zur Behandlung von Eisenmangelzuständen, wenn orale Eisenpräparate unwirksam sind, nicht angewendet werden können, oder die medizinische Notwendigkeit einer raschen Eisengabe besteht. Die Diagnose eines Eisenmangels muss durch geeignete Laboruntersuchungen bestätigt sein.10

** Randomisierte und kontrollierte Studie12 mit 72 anämischen Patienten, die sich einer elektiven abdominalen Operation unterzogen haben. 40 Patienten erhielten ferinject® und 32 Patienten erhielten die Standardbehandlung (Standard Care Group). Standardbehandlung wurde definiert als keine Behandlung, kontinuierliche Beobachtung, Empfehlung für orales Eisen und allogene Bluttransfusion. Zum Zeitpunkt der Studie war i.v. Eisen nicht Bestandteil der Standardbehandlung. Die Studie wurde wegen schlechtem Outcome in der Standardgruppe abgebrochen. Zusätzliche Daten hätten die Schlussfolgerung nicht geändert. In dieser Studie wurden sowohl prä- als auch postoperative Anämie behandelt.

# bei einem Pro-Kopf-Verbrauch wie in den Niederlanden.

 

 

 

Die Vifor Pharma Gruppe, ehemals Galenica Gruppe, ist ein globales Spezialitäten-Pharmaunter-nehmen. Sie hat sich zum Ziel gesetzt, globale Marktführerin in den Bereichen Eisenmangel, kardio-renaler Therapien und Nephrologie zu werden. Das Unternehmen ist der bevorzugte Partner für Spezialitäten-Pharmaprodukte und innovative patientenorientierte Lösungen. Die Vifor Pharma Gruppe will Patienten mit schweren und chronischen Krankheiten auf der ganzen Welt helfen, ein Leben in besserer Gesundheit zu führen. Das Unternehmen entwickelt, produziert und vermarktet pharmazeutische Produkte für eine optimale Patientenversorgung.

Die Vifor Pharma Gruppe nimmt in all ihren Kerngeschäften eine führende Position ein und besteht aus den folgenden Unternehmen: Vifor Pharma, Vifor Fresenius Medical Care Renal Pharma (ein gemeinsam mit Fresenius Medical Care geführtes Unternehmen), Relypsa und OM Pharma. Die Vifor Pharma Gruppe hat ihren Hauptsitz in der Schweiz und ist an der Schweizer Börse (SIX Swiss Exchange, VIFN, ISIN: CH0364749348) kotiert.

 

Vifor Pharma, ein Unternehmen der Vifor Pharma Gruppe mit Sitz in Zürich, ist die weltweit führende Gesellschaft in der Erforschung, Entwicklung, Herstellung und Vermarktung von pharmazeutischen Produkten zur Behandlung von Eisenmangel. Das Unternehmen bietet zudem ein diversifiziertes Portfolio an verschreibungs- (Rx) und nichtverschreibungspflichtigen (OTC) Medikamenten an.
Vifor Pharma baut seine globale Präsenz laufend aus und verfügt über ein umfassendes, weltweites Netzwerk aus Tochtergesellschaften und Partnern.

 

FERINJECT® 50 mg Eisen/ml.
Wirkstoff: Eisencarboxymaltose. Zusammensetzung: 1 ml Lösung enthält 50 mg elementares, dreiwertiges Eisen als Eisencarboxymaltose; sonstige(r) Bestandteil(e) mit bekannter Wirkung: Natriumhydroxid und Salzsäure (zur Einstellung des pH-Werts), Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: Behandlung von Eisenmangelzuständen, wenn orale Eisenpräparate unwirksam sind, nicht angewendet werden können, oder die medizinische Notwendigkeit einer raschen Eisengabe besteht. Die Diagnose eines Eisenmangels muss durch geeignete Laboruntersuchungen bestätigt sein.
Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff, gegen Ferinject® 50 mg Eisen/ml oder einen der sonstigen Bestandteile, schwere bekannte Überempfindlichkeit gegen andere parenterale Eisenpräparate, nicht durch Eisenmangel bedingte Anämie, Anhaltspunkte für eine Eisenüberladung oder Eisenverwertungsstörungen. Nebenwirkungen: Häufig: Hypophosphatämie, Kopfschmerzen, Schwindel, Flush, Hypertonie, Übelkeit, Reaktionen an der Injektions-/infusionsstelle. Gelegentlich: Überempfindlichkeit, Parästhesie, Dysgeusie, Tachykardie, Hypotonie, Dyspnoe, Erbrechen, Dyspepsie, Abdominalschmerz, Verstopfung, Diarrhoe, Pruritus, Urtikaria, Erythem, Ausschlag, Myalgie, Rückenschmerzen, Arthralgie, Schmerz in einer Extremität, Muskelspasmen, Fieber, Müdigkeit, Schmerzen im Brustkorb, peripheres Ödem, Schüttelfrost, vorübergehender Abfall der Serumphosphatspiegel, Anstieg der Alanin-Aminotransferase, Anstieg der Aspartat-Aminotransferase, Anstieg der Gamma-Glutamyltransferase, Anstieg der Lactatdehydrogenase im Blut, Anstieg der alkalischen Phosphatase im Blut. Selten: anaphylaktoide/anaphylaktische Reaktionen, Angst, Phlebitis, Synkope, Präsynkope, Bronchospasmen, Flatulenz, Angioödem, Blässe, Unwohlsein, grippeähnliche Symptome (die innerhalb weniger Stunden oder mehrerer Tage einsetzen können). Häufigkeit nicht bekannt: Verlust des Bewusstseins, Kounis-Syndrom, Gesichtsödem.
Verschreibungspflichtig.
Pharmazeutischer Unternehmer: Zulassungsinhaber: Vifor France, 100-101 Terasse Boieldieu, Tour Franklin La Défense 8, 92042 Paris La Défense Cedex, Frankreich; Vertrieb: Vifor Pharma Deutschland GmbH, Baierbrunner Straße 29, 81379 München, Deutschland.
Stand: Juli 2020

 

Literatur

  1. Fowler AJ, et al. Meta-analysis of the association between preoperative anaemia and mortality after surgery. Br J Surg. 2015; 102(11): 1314-1324.
  2. Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI). S3 Leitlinie „Präoperative Anämie“. Version 1.0 vom 11. April 2018. AWMF Registernummer 001-024.
  3. Meybohm P, et al. Patient-Blood-Management Stand der aktuellen Literatur. Chirurg 2016; 87: 40-46.
  4. Gombotz H, et al. Patient Blood Management (Teil 2) Praktisches Vorgehen: die 3 Säulen Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2011; 46: 466-474.
  5. Goodnough LT, et al. Detection, evaluation, and management of preoperative anaemia in the elective orthopaedic surgical patient: NATA guidelines. Brit J Anaesth 2011; 106(1): 13-22.
  6. Muñoz M, et al. International consensus statement on the peri-operative management of anaemia and iron deficiency. Anaesthesia 2017; 72(2): 233-247.
  7. Kozek-Langenecker SA, et al. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology First update 2016. Eur J Anaesthesiol 2017; 34: 332-395.
  8. Augurzky B et al. Krankenhausreport 2019 „Patient Blood Management “; Abrufbar unter: https://www.barmer.de/blob/200246/97dc5e63677340532d5de29b0119881c/data/dl-report-komplett.pdf. Letzter Zugriff: September 2020.
  9. Shander A et al. Essential Role of Patient Blood Management in a Pandemic: A Call for Action. Anesth Analg 2020, 20:10.1213/ANE.0000000000004844.
  10. Fachinformation ferinject®; in der jeweils gültigen Fassung.
  11. Calleja JL, et al. Ferric carboxymaltose reduces transfusions and hospital stay in patients with colon cancer and anemia. Int J Colorectal Dis 2016; 31: 543-551.
  12. Froessler B, et al. The Important Role for Intravenous Iron in Peripoperative Patient Blood Management in Major Abdominal Surgery. Ann Surg 2016; 264: 41-46.
  13. Bisbe E, et al. A multicentre comparative study on the efficacy of intravenous ferric carboxymaltose and iron sucrose for correcting preoperative anaemia in patients undergoing major elective surgery. Br J Anaesth 2011; 107(3): 477-478.
  14. Dunkelgrun M, et al. Anemia as an independent predictor of perioperative and long-term cardiovascular outcome in patients scheduled for elective vascular surgery. Am J Cardiol. 2008; 101: 1196-200.
  15. Kulier A und Gombotz H, Perioperative Anämie. Anaesthesist 2001; 50(2): 73-86.
  16. DeLoughery TG. Iron Deficiency Anemia. Med Clin North Am 2017; 101(2): 319-332.
  17. Hastka J, et al. Eisenmangel und Eisenmangelanämie. Stand Dezember 2018. Abrufbar unter: http://www.dgho-onkopedia.de/de/onkopedia/leitlinien/eisenmangel-und-eisenmangelanaemie. Letzter Zugriff: September 2020.
  18. Beattie WS, et al. Risk Associated with Preoperative Anemia in Noncardiac Surgery. Anesthesiology 2009; 110(3): 574-581.
  19. Society for the Advancement of Blood Management. Society of Hospital Medicine, Anemia prevention and management program implementation guide, 2015.
  20. Bernard AC, et al. Intraoperative Transfusion of 1 U to 2 U Packed Red Blood Cells Is Associated with Increased 30-Day Mortality, Surgical-Site Infection, Pneumonia, and Sepsis in General Surgery Patients. J Am Coll Surg 2009; 208(5): 931-937.
  21. Gombotz H, et al. Patient Blood Management (Teil 1) – Individuelles Behandlungskonzept zur Reduktion und Vermeidung von Anämie, Blutverlust und -transfusionen. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2011; 46: 396-401.
  22. WHO: WHA63/2010/REC/1 WHA63.12 Availability, safety and quality of blood products. 2010.
  23. Funk F et al. The new generation of intravenous iron: chemistry, pharmacology, and toxicology of ferric carboxymaltose. Arzneimittelforschung 2010; 60: 345–353.
  24. Drabinski T. Gesundheitsökonomischer Fußabdruck Patient Blood Management. Institut für Mikrodaten-Analyse, Band 30. 2018.
  25. Kleinerüschkamp AG et al. Kostenanalyse eines Patient-Blood-Management-Konzepts Anaesthesist 2016; 65: 438–448.

 


Quelle: Vifor Pharma Web-Pressekonferenz: ferinject® Infosion: „Patient Blood Management – aus klinischer, pharmakologischer und pharmaökonomischer Perspektive“ (06.10.2020) (tB).

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